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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
ESTRESSE COMO POSSÍVEL FATOR DE RISCO PARA A
DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA LITERATURA
Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature review
Lauro Garrastazu Ayub1, Arthur Belém Novaes Júnior2, Márcio Fernando de Moraes Grisi2, Sérgio Luís Scombatti de Souza2,
Daniela Bazan Palioto2, Christie Ramos Andrade Leite-Panissi3, Mário Taba Júnior2
RESUMO
Ao longo dos anos os estudos epidemiológicos têm
demonstrado que a doença periodontal não afeta os
pacientes de uma forma padrão. Isso fez com que os
pesquisadores propusessem classificações para as diferentes
formas da doença. Além disso, fatores de risco como
diabetes mellitus, tabagismo, dentre outros, vêm sendo
identificados como possíveis razões para as diferentes
formas de progressão da doença. A relação entre estresse
e doença periodontal é estudada desde a metade do
século passado, sendo, a maioria dos casos, associados a
formas necrosantes da doença. Nos últimos anos, estudos
observacionais têm encontrado uma relação positiva entre
o estresse e formas mais frequentes da doença, como a
periodontite crônica. Esses estudos apontam o estresse
como um possível fator de risco para a doença periodontal
uma vez que, frequentemente, os fatores já conhecidos não
são suficientes para explicar o início e progressão da doença.
Assim, o objetivo desta revisão foi avaliar o estado atual de
entendimento do estresse como um fator de predisposição
ao desenvolvimento da doença periodontal.
UNITERMOS: estresse, fatores de risco, doença periodontal. R Periodontia 2010; 20:28-36.
1 Especialista
2 Professor
e Mestrando em Periodontia da FORP – USP
do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP – USP
3 Professora
do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da FORP - USP
INTRODUÇÃO
A busca por causas que possam explicar variações
nas formas de progressão das doenças inflamatórias,
principalmente quando estas não podem ser
atribuídas a fatores de risco já conhecidos, levou os
pesquisadores a iniciarem estudos sobre a influência
do estresse na doença periodontal (Moulton et al.
1952; Giddon et al. 1964;)
Apesar de ainda não se conhecer amplamente
a magnitude das alterações provocadas por um
evento estressante, sabe-se que tal acontecimento
tem a capacidade de induzir modificações no
sistema imunológico e no comportamento do
indivíduo. A intensidade dessas alterações pode
variar, consideravelmente, entre as pessoas. Uma
das possíveis explicações para isto é a forma como
cada indivíduo lida ou interpreta diferentes estímulos
estressantes (Genco et al. 1998, 1999; Hugoson et al.
2002; Wimmer et al. 2002).
Assim, a evolução das pesquisas sobre estresse
e sistema imunológico é relevante não apenas nos
estudos da doença periodontal como também das
diversas doenças inflamatórias. Ao mesmo tempo,
outro ponto relevante questiona se as alterações
imunológicas provocadas por um fato estressante
Recebimento: 30/06/10 - Correção: 04/08/10 - Aceite: 01/09/10
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levam a uma mudança comportamental, ou ao contrário.
A importância desta questão reside em elucidar a base de
atuação de um evento estressante.
Além disso, o entendimento dos termos fator e indicador
de risco têm extrema relevância. Fatores de risco podem ser
definidos sucintamente como características, reconhecidos
por estudos longitudinais, que aumentam a probabilidade de
início e progressão da doença periodontal. Os efeitos sobre a
patogênese da doença revelados por estudos prospectivos e
caso-controle, como o estresse, até o presente momento são
referidos como indicadores de risco (Albandar, 2002).
Esta revisão aborda o conhecimento atual sobre este
tema e discute a sua relevância. O critério estabelecido
para inclusão dos artigos baseou-se no fato dos mesmos
encontrarem relação direta ou não do estresse com a doença
periodontal.
REVISÃO DA LITERATURA
Relação entre o estado psicológico e diferentes
formas de doença periodontal
A ideia de que alterações no estado psicológico causem
um distúrbio no equilíbrio fisiológico ou na homeostase,
podendo deixar um indivíduo mais susceptível a desenvolver
doenças infecciosas, como a doença periodontal, não é nova.
Muitos estudos já propuseram essa relação e, na Periodontia,
desde a metade do século 20, o estresse vem sendo associado
a formas necrosantes da doença periodontal (Moulton et al.
1952, Giddon et al. 1964, Johnson et al. 1986). Na última
década, muitos estudos foram publicados mostrando uma
possível relação entre estresse, depressão e/ou eventos
negativos da vida e diferentes formas da doença periodontal
(Monteiro da Silva et al. 1996, Genco et al. 1999).
Na década de 1980, com o desenvolvimento da
Psiconeuroimunologia, termo proposto por Robert Ader
em 1975, alguns estudos mostraram associação entre
solidão e uma pobre função imunológica induzindo maior
vulnerabilidade ao desenvolvimento de doenças (KiecoltGlaser et al. 1984a, b, Glaser et al. 1985, Kiecolt-Glaser and
Glaser 1991). Isso possibilitou uma evolução no entendimento
das alterações sistêmicas provocadas pelo estresse, levando
em consideração o tempo e a intensidade deste evento.
A partir da metade da década de 1990, muitos estudos
começaram a ser publicados na tentativa de esclarecer a
relação entre fatores psicológicos, psicossociais e doença
periodontal. Esses estudos têm como intuito verificar se o
estresse poderia ser considerado um fator de risco real para
a doença periodontal, uma vez que algumas variações de
progressão e severidade da doença não são explicadas por
fatores de risco biológicos e comportamentais já conhecidos.
Os resultados obtidos por Monteiro da Silva et al. (1996),
apesar de não permitirem fortes conclusões, são consistentes
com a hipótese de que fatores psicossociais são importantes
para o início e evolução da periodontite de progressão rápida.
Esses autores concluíram que o controle imunológico, em nível
sistêmico ou local, é um importante fator no desenvolvimento
da periodontite crônica, e poderia explicar, pelo menos em
parte, variações de destruição periodontal entre pacientes.
Alguns pesquisadores analisaram o impacto de problemas
no emprego e conjugais no status periodontal. Uma
significante associação entre esses eventos e o grau de saúde
periodontal foi verificada, mesmo após serem ajustadas
possíveis influências comportamentais (Croucher et al. 1997).
Além disso, Croucher et al., neste mesmo trabalho, relataram
uma importante descoberta; enquanto eventos negativos
foram associados com periodontite, eventos positivos
refletiam uma melhor saúde periodontal.
Ao mesmo tempo, quando se procura definir o tipo de
evento negativo, e em seguida analisar sua influência no
início ou progressão de doenças infecciosas, nota-se que
a gravidade deste acontecimento tem forte relação com o
início e o desenvolvimento da doença. No entanto, a maneira
como cada pessoa lida com essas situações estressantes
tem-se mostrado determinante. Enquanto uma atitude
positiva poderia proteger o indivíduo, uma visão negativa ou
pessimista poderia causar alterações no sistema imunológico
e endocrinológico. Tal fato aumentaria a susceptibilidade ao
desenvolvimento da doença periodontal (Genco et al. 1998,
1999, Hugoson et al. 2002, Wimmer et al. 2002). Já existem
na literatura algumas evidências de que fatores psicossociais
estressantes, como por exemplo, pressões financeiras
e exames de rendimento estão associados à doença
periodontal. Uma das relações estudadas atualmente está
entre os níveis de cortisol na saliva e a perda óssea alveolar
em pacientes com doença periodontal avançada. Uma direta
correlação entre esses parâmetros já foi demonstrada em
pacientes com pobres estratégias para combater o estresse
(Hugoson et al. 2002).
A relevância do atendimento multidisciplinar para
pacientes com quadros de depressão em idade avançada
foi enfatizada por Friedlander e Norman (2002). Esses
pesquisadores alertam para a ocorrência frequente desses
casos e destacam o alto risco ao desenvolvimento de doença
periodontal grave, aumento do consumo de tabaco e uma
resposta imunológica alterada. A xerostomia em função de
medicações e a higiene oral negligenciada são apontadas
como as principais causas.
A hipótese de que fatores psicológicos, como o estresse,
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estariam associados a periodontite não é confirmada por
todos os estudos. Apesar disso, algumas pesquisas que
não encontraram relação podem ter incluído pacientes com
características inadequadas para essa análise, e esse fato foi
relatado pelos pesquisadores (Solis et al. 2004).
Entretanto, os trabalhos que relatam uma estreita relação
entre fatores psicossociais e o desenvolvimento da doença
periodontal, também reconhecem a necessidade de estudos
longitudinais que confirmem esses achados (Dolic et al. 2005).
Estresse como possível fator de risco para a doença
periodontal
Uma vez que variações na severidade da doença
periodontal não podem ser completamente explicadas por
condições sistêmicas, genéticas, tabagismo, higiene bucal
deficiente ou idade avançada, pesquisadores têm proposto
que uma parte dessas variações pode ser compreendida pela
atuação de fatores psicológicos como o estresse.
Atualmente, o foco das pesquisas relacionadas ao
estresse como possível fator de risco para a doença
periodontal está no entendimento de como essas alterações
ocorrem em nível endócrino-imunológico. Para isso a
evolução no campo da Psiconeuroimunologia é de grande
importância.
Há algum tempo já se conhece a importância da
placa dental (fatores de virulência bacterianos) para o
início e desenvolvimento da gengivite e da periodontite,
tanto em pacientes saudáveis como em pacientes
imunocomprometidos. Sabe-se também que fatores de
defesa do hospedeiro podem determinar a progressão e
severidade da doença periodontal. Portanto, se ocorrer uma
diminuição da efetividade da resposta do hospedeiro frente
a esse constante desafio bacteriano, o indivíduo estará mais
susceptível ao surgimento da doença periodontal.
Nesse sentido, um número expressivo de estudos tem
demonstrado que o estresse emocional pode alterar a
secreção de produtos de defesa do hospedeiro. Um exemplo
seria a diminuição da produção de imunoglobulina-A (IgA).
Este é o anticorpo predominante na saliva e pode ser
considerado o agente antibacteriano mais importante em um
quadro de saúde (McCleland et al. 1985). A sua diminuição
provoca destruição tecidual ativada por produtos bacterianos,
provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas por
células do sistema imune ativadas, entre outras, levando a
um desequilíbrio na relação parasita–hospedeiro.
Um evento estressante é considerado a chave para a
exacerbação ou diminuição das defesas do hospedeiro. Ambos
os processos predispõem ao indivíduo o desenvolvimento de
um processo inflamatório, como também a evolução da
doença periodontal.
Os efeitos do estresse emocional na imunidade e,
consequentemente, em doenças infecciosas como a doença
periodontal já foram relatados. O evento estressante se
mostrou capaz de alterar os diferentes sistemas envolvidos
e prejudicar com isso, o equilíbrio entre a resposta do
hospedeiro e a agressão dos micro-organismos (Breivik et
al. 1996).
Lamey et al. (1998) obser varam em pacientes com
desordens mentais que a resposta individual a um evento
estressante é determinante e não ocorre de maneira uniforme
entre os indivíduos. Tais evidências indicam que além de
conhecer os mecanismos de interação entre os diferentes
sistemas, deve-se entender também que as respostas a
esses estímulos podem variar consideravelmente. Esta
discrepância de respostas entre diferentes indivíduos pode
ser pelo menos em parte, explicada pelo trabalho de Genco
et al. (1999). Nesse estudo, os autores encontraram uma
associação positiva entre eventos estressantes (problemas
financeiros) e indicadores clínicos da doença periodontal
(altos níveis de perda de inserção e perda óssea alveolar). O
estudo mostrou que aqueles indivíduos que possuíam boas
estratégias emocionais para lidar com situações estressantes
exibiram pouco ou não exibiram índices superiores aos
indivíduos que não experimentaram eventos estressantes. A
variável “pobre cuidado com a higiene” foi ajustada por meio
de visitas periódicas ao dentista. Desse modo, essa pesquisa
foi a primeira a observar a influência de diferentes formas de
encarar situações de estresse emocional.
De acordo com Le Moal (2007) o estresse é resultado
não específico de qualquer demanda exacerbada sobre o
organismo, sendo seu efeito somático ou emocional, onde
a natureza do agente estressor é irrelevante. Dentro desse
contexto, Breivik et al. (1996) acrescenta que o estresse não
é o acontece com alguém, mas sim como alguém reage ao
que acontece.
Ao analisar a imunidade humoral, Lopatin et al. (1999)
encontraram uma evidente relação entre concentrações
séricas de proteínas relacionadas ao estresse e a atividade
periodontal.
A evolução da periodontite baseada na reatividade do
eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA) também foi
estudada. Para isso, os autores de um estudo dividiram,
didaticamente, os efeitos da variação na reatividade do eixo
HPA em três passos. O primeiro descreve como ocorre a
ativação do eixo por meio de um estímulo estressante. O
segundo passo elucida as alterações ocorridas no sistema
imune provocadas pela ativação do eixo HPA. Em linhas
gerais, pode-se dizer que a modulação da resposta imune
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acontece através de dois subtipos de células T-auxiliares
(Th1 e Th2). As células Th1 estimulam a imunidade celular
através da produção de interferon-γ (IFN-γ) e interleucina-2
(IL-2), enquanto as células Th2 promovem a diferenciação
das células B e a imunidade humoral por meio da liberação
da IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Mosmann e Sad 1998). Esses
pesquisadores acreditam que, após a ativação do eixo HPA,
a resposta imune é conduzida pelas células Th2, sendo a
liberação dos glicocorticóides modulada por essas células.
Por fim, o terceiro passo discute as consequências do
domínio das células Th2 na resposta imunológica. Apesar
de ser considerada mais eficiente, a resposta proporcionada
por essas células provoca maior destruição tecidual. Assim,
os autores concluem o trabalho propondo que maior
susceptibilidade à periodontite pode ser dependente do
domínio das células Th2 na resposta imunológica (Breivik
et al. 2000).
Diversos estudos têm demonstrado a relação do estresse
e doença periodontal. Assim, os achados de Genco et al.
(1999) foram confirmados por outros estudos, sugerindo-se
que adequadas formas de lidar com situações estressantes
seriam capazes de anular os possíveis efeitos maléficos
causados pelo estresse (Wimmer et al. 2002). Além disso,
esses autores abordaram a ideia atual de que dois conceitos
hipotéticos poderiam explicar a influência do estresse em
pacientes que apresentam pobres estratégias para controle
do mesmo; o modelo psiconeuroimunológico e o modelo
comportamental.
A possibilidade de o estresse causar um efeito pró ou
antiinflamatório dependente de sua intensidade também foi
relatada. Nesse sentido, a ativação do sistema imune pelo
aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes
(por exemplo, IL-1 e IL-6), estimularia a secreção de ACTH
(hormônio adenocorticotrópico) pela glândula pituitária
(lobo anterior) e cortisol pela glândula adrenal – os maiores
moduladores do estresse (LeResche e Dworkin, 2002).
Em um estudo de caso-controle foi encontrada uma
relação desigual dos efeitos do estresse nos indicadores
clínicos de doença. Os autores justificaram esses achados
pelo fato dos pacientes, possivelmente, apresentarem graus
diferentes de estresse. Ainda assim, o estudo demonstrou
uma correlação positiva entre ansiedade e parâmetros clínicos
da doença periodontal (Vettore et al. 2003).
A relevância das estratégias para lidar com eventos
estressantes voltou a ser afirmada na resposta a terapia
periodontal não-cirúrgica em pacientes com periodontite
crônica. Os autores sugerem nesse estudo que os pacientes
com estratégias passivas no controle de situações estressantes
possuem forte impacto na resposta ao tratamento e na
manutenção dos resultados obtidos, levando a acreditar que
o mesmo efeito pode ser esperado no tratamento cirúrgico
(Wimmer et al. 2005).
No ano seguinte, um estudo transversal utilizando o
nível de cortisol na saliva para avaliar a relação estresse periodontite crônica em 235 pacientes com idade a partir
de 50 anos, encontrou elevados níveis de cortisol associados
com a extensão e o grau de severidade da doença, mesmo
após serem ajustadas importantes variáveis. Os autores,
também, associaram os resultados com a maneira como os
indivíduos lidam com o estresse e ressaltaram a importância
de avaliar o papel da hiperativação do eixo HPA na doença
periodontal por níveis salivares de cortisol (Hilgert et al. 2006).
Uma revisão sistemática foi publicada nos últimos anos,
na tentativa de definir se o estresse e fatores psicológicos
poderiam ser considerados fatores de risco para a doença
periodontal (Peruzzo et al. 2007). Foram analisados 14
estudos com humanos (sete estudos de caso-controle, seis
estudos transversais e um estudo de acompanhamento
clínico por um período de dois anos). Os resultados foram
contundentes, uma vez que, oito estudos (57,1%) mostraram
uma associação positiva entre fatores psicossociais/estresse
e doença periodontal, quatro estudos (28,5%) encontraram
uma relação positiva pelo menos para algumas características
e, apenas dois trabalhos (14,2%) verificaram um resultado
negativo quando analisaram essa possível relação.
Apesar disso, deve-se levar em consideração a falta de
padronização das metodologias aplicadas nesses estudos,
tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na
mensuração do estresse, além dos fatores comportamentais
e variações entre pacientes na forma de encarar situações
adversas.
A hipótese de o estresse crônico modular a progressão
da doença periodontal foi avaliada em estudo com animais.
Foram analisados, através da técnica de extração de RNA
os níveis de alguns biomarcadores da doença relacionados
ao estresse crônico. Os autores concluíram que o estresse
crônico aumenta significativamente a perda óssea,
ocasionada pela periodontite induzida, por aumento local de
fatores pró-inflamatórios (IL-1β, -6, IFN-γ) e pró-reabsorção
(RANKL) (Peruzzo et al. 2008).
Mais recentemente, Rosania et al. (2009) discutiram se os
mecanismos do estresse e da depressão que influenciam a
doença periodontal são resultados de alterações na resposta
inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou
ainda, pela atuação simultânea desses processos. Além das
análises dos dados clínicos e psicológicos, foram coletadas
amostras de saliva para medição dos níveis de cortisol. Os
autores relataram que o cortisol, um glicocorticóide que ajuda
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a regular a resposta inflamatória e a atividade linfocitária,
parece estar relacionado com o estado periodontal,
uma vez que, pacientes com níveis elevados de cortisol
apresentavam um número maior de sítios com profundidade
de sondagem e nível clínico de inserção entre 5 e 7 milímetros.
Os pesquisadores justificaram esses resultados baseados
na ideia de que elevações nos níveis de cortisol, por um
curto período de tempo, reduzem a inflamação através da
imunoestimulação. Contudo, quando esses níveis persistem
por um período de tempo maior, o que se observa, é um
quadro de imunossupressão, pois o glicocorticóide perde a
habilidade de inibir a resposta inflamatória (Glassman e Miller,
2007). Assim, o estudo conclui que o estresse, a depressão
e o cortisol influenciam diretamente a doença periodontal,
independentemente dos hábitos de higiene do paciente.
Desse modo, é provável, que o estresse e a depressão estejam
relacionados com a destruição periodontal por mecanismos
fisiopatológicos e comportamentais.
Alterações mediadas por eventos estressantes nos
sistemas nervoso, endócrino e imunológico
Nos últimos anos, alguns pesquisadores vêm propondo
que o estresse, além de causar imunossupressão em quadros
crônicos, pode também proporcionar uma maior proteção ao
indivíduo, através de melhora da função imune em casos de
estresse agudo. Além de o estresse agudo induzir significativa
redistribuição de leucócitos dos vasos sanguíneos para os
tecidos por influência de hormônios adrenais (Dhabhar et al.
1996), alguns estudos têm mostrado também melhora da
imunidade humoral, através do aumento dos níveis de alguns
anticorpos, como das imunoglobulinas G e M (IgG e IgM)
(Carr et al. 1992); como também melhora de parâmetros da
imunidade inata (barreiras físicas e aspectos vascular e celular
das respostas inflamatórias) (Dhabhar & McEwen 2008).
Todavia, quando um quadro de estresse se prolonga por
um tempo maior, tornando-se crônico, o que se observa,
na maioria das vezes, é a supressão das funções imunes,
aumentando com isso, a susceptibilidade a infecções. Neste
caso, os hormônios glicocorticóides, como o cortisol, exercem
efeitos imunossupressivos, inibindo a produção ou as ações
das moléculas pró-inflamatórias. Ocorre, portanto, um
desequilíbrio, levando a um domínio das células Th2 (resposta
por anticorpos) sobre as células Th1 (resposta celular),
promovendo aumento na produção da interleucina-4 (IL-4)
e diminuição na produção da interleucina-2 (IL-2) (Dhabhar
& McEwen 2008).
Além disso, é importante lembrar que a maior parte dos
efeitos do estresse é mediada por dois sistemas principais:
o sistema nervoso simpático (SNS) e o eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal (eixo HPA). A ativação do primeiro (SNS)
causa a produção, em maior escala, das catecolaminas,
enquanto a ativação do segundo (eixo HPA) resulta em
maior produção de glicocorticóides. Os glicocorticóides,
além de continuar estimulando o hipotálamo a produzir o
hormônio liberador de corticotropina (CRH), seguindo o ciclo
de ativação do eixo, também atuam na redução da resposta
inflamatória (imunossupressão). O CRH, além de estimular
a produção de ACTH, estimula a liberação de citocinas por
células imunes, como a interleucina-1 (IL-1) pelos macrófagos.
Com isso, aumenta a proliferação das células T-auxiliares
(Th1 e Th2), ocorrendo uma maior produção e liberação dos
seus produtos. As células Th1 produzem IL-2 e interferon-γ
(IFN-γ) e as células Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL13. Como já foi discutido anteriormente, parece haver um
domínio da resposta mediada por anticorpos (Th2) em um
determinado momento, acarretando maior dano tecidual
pela especificidade, efetividade e tempo de atuação dessa
resposta.
Mudanças comportamentais provocadas pelo
estresse
Como já foi abordado anteriormente existem duas
linhas de pesquisa sobre a influência do estresse no
desenvolvimento de doenças infecciosas. Uma sugere que
isto ocorra em função de alterações imunológicas que
poderiam, inclusive, levar a mudanças comportamentais. A
outra linha, aposta que essa maior predisposição acontece
em função de mudança nos hábitos dos pacientes. Há ainda
outra, e nova hipótese, que indica que isso ocorra por uma
associação, ou uma sobreposição, desses processos (Rosania
et al. 2009).
Sabe-se que é difícil determinar se um acontecimento leva
ao desenvolvimento do outro ou vice-versa, uma vez que,
essas alterações, provavelmente, iniciam no mesmo momento
do evento estressante e são determinadas pela forma como
cada indivíduo contorna tal situação (Genco et al. 1999).
Levando-se em consideração o comportamento do indivíduo,
está bastante claro que uma higiene bucal deficiente, assim
como, uma dieta rica em carboidratos, fumo, alta ingestão
de álcool e medicamentos, aumentam, sem dúvida alguma, a
chance de um indivíduo desenvolver alguma forma de doença
periodontal. Portanto, assim como se deve buscar um melhor
entendimento da relação entre psiconeuroimunologia e
doença periodontal; deve-se, sobretudo, orientar os pacientes
quanto à prática de hábitos saudáveis, evitando com que
esses indivíduos fiquem expostos aos demais fatores de risco.
A Tabela 1 e Quadro 1 apresentam de forma esquemática
os resultados observados nos estudos analisados.
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Tabela 1
Autores
Resumo
Conclusões
Monteiro da Silva et al. 1996
Grupo 1: periodontite de progressão rápida
Grupo 2: periodontite crônica
Grupo 3: sem periodontite
Há relação (Grupo 1).
Breivik et al. 1996
Influência do estresse emocional sobre imunidade,
gengivite e periodontite.
Há relação (estresse modula a
resposta imune).
Croucher et al. 1997
Influência de eventos estressantes na periodontite.
Há relação.
Lamey et al. 1998
Revisão sobre: “Desordens mentais e periodontia”
Há relação (estresse aumenta
susceptibilidade).
Genco et al. 1999
Estresse e formas severas da doença periodontal.
Há relação.
Lopatin et al. 1999
Nível de proteínas do estresse e doença periodontal.
Há relação.
Breivik et al. 2000
Reativação do eixo HPA no desenvolvimento da
periodontite (modelo animal).
Há relação.
Hugoson et al. 2002
Eventos negativos (fatores psicológicos) e doença
periodontal.
Há relação.
Friedlander e Norman 2002
Implicações de fatores psicológicos na odontologia
(doença periodontal)
Há relação.
Wimmer et al. 2002
Periodontite crônica e inadequadas formas de lidar
com o estresse
Há relação.
LeResche e Dworkin 2002
Estresse e doenças inflamatórias (doença periodontal).
Há relação.
Vettore et al. 2003
Grupo 1: periodontite crônica leve e moderada Grupo
2: periodontite crônica grave
Grupo 3: controle.
Não há relação (estresse)
Há relação (ansiedade)
Solis et al. 2004
Estresse psicossocial e doença periodontal.
Não há relação.
Dolic et al. 2005
Estresse psicológico e perda óssea alveolar severa.
Há relação.
Wimmer et al. 2005
Estresse e tratamento periodontal não-cirúrgico
(periodontite crônica).
Há relação.
Hilgert et al. 2006
Níveis de cortisol na saliva e periodontite.
Há relação.
Peruzzo et al. 2007
Estresse e fatores psicológicos e doença periodontal
(revisão sistemática).
Há relação.
Peruzzo et al. 2008
Estresse crônico e aumento da perda óssea alveolar
(modelo animal).
Há relação.
Rosania et al. 2009
Estresse, depressão, cortisol e doença periodontal.
Há relação.
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Quadro 1
O gráfico representa os 19 trabalhos analisados nesta revisão de literatura dividindo-os em
trabalhos que mostraram ou não relação entre o estresse e a doença periodontal.
DISCUSSÃO
Sabe-se que a doença periodontal acontece apenas
quando ocorre um desequilíbrio entre a resposta do
hospedeiro e a agressão causada pelos microrganismos.
Assim, sempre que se estuda se determinado hábito ou
alteração sistêmica seja ela congênita ou adquirida, deve
ser visto como um fator de risco para a doença periodontal
deve-se considerar o que isto pode acarretar na resposta/
resistência do hospedeiro.
Quando se analisa um quadro de estresse, não restam
dúvidas de que este é capaz de levar a uma “quebra” da
homeostase, através da ativação do eixo hipotálamopituitária-adrenal (eixo HPA) e do sistema nervoso simpático
(SNS), além de mudanças comportamentais, muitas vezes,
maléficas à resistência do hospedeiro. Portanto, fica-se diante
de uma situação capaz de modificar a resposta do indivíduo.
Porém, é importante ressaltar que essas modificações não
ocorrem de maneira uniforme entre os indivíduos, sendo
este talvez, o motivo pelo qual ainda se encontre diferenças
significativas entre os estudos.
É necessário, portanto, o estabelecimento de padrões
de pesquisa e de seleção de pacientes, para que seja possível
realizar análises comparativas e, dessa forma, determinar a
real participação do estresse no início e desenvolvimento de
diferentes formas da doença periodontal. Contudo, é bastante
provável que o estresse atue como um fator de risco real para
todas as formas desta doença, assim como já é considerado,
desde a metade do século vinte, para os casos de doença
periodontal necrosante (Moulton et al. 1952, Giddon et al.
1964, Johnson et al. 1986).
Ainda não existe na literatura estudos longitudinais com
um grande número de pacientes, fato que impossibilita a
obtenção de evidências mais contundentes da relação entre
estresse e doença periodontal. Em função disso, fatores
psicossociais como o estresse, depressão e ansiedade são
considerados atualmente indicadores de risco, sendo capazes
de contribuir com a evolução da periodontite.
Na revisão sistemática realizada por Peruzzo et al. (2007),
inicialmente, foram identificados 58 artigos, porém apenas 14
puderam ser incluídos, em função dos critérios, mostrando a
dificuldade que ainda existe em se encontrar trabalhos com
metodologias padronizadas.
Assim como Peruzzo et al. (2007) que encontraram em
57,1% dos estudos analisados, uma associação positiva entre
estresse e doença periodontal e em 28,5% uma associação
positiva para pelo menos alguma característica, essa revisão,
que analisou 19 trabalhos, encontrou em apenas dois deles
(Vettore et al. 2003 e Solis et al. 2004), uma falta de relação
entre o estresse e diferentes formas da doença periodontal
(Tabela 1) (Quadro 1).
CONCLUSÕES
A importância do estresse como um possível fator de
risco para a doença periodontal é indiscutível. Os trabalhos
publicados até o momento, em sua grande maioria, têm
mostrado que quadros de estresse que acometem indivíduos
com pobres estratégias para o seu manuseio podem alterar
significativamente a resposta do hospedeiro, tanto pela via
imunológica, como pela via comportamental.
Tendo conhecimento de que uma maior susceptibilidade
para a doença ocorre em função de um desequilíbrio
entre a resposta do hospedeiro e a ação patogênica dos
microrganismos, pode-se concluir que essas alterações
devem predispor o indivíduo ao desenvolvimento da doença
periodontal.
Assim, é bem provável que o estresse deva ser considerado
um fator de risco real para as diferentes formas da doença
periodontal assim que se obtiverem evidências científicas mais
sólidas através de estudos longitudinais com metodologias
padronizadas.
Portanto, é de fundamental importância levar em
consideração o estado emocional dos pacientes quando se
planeja um tratamento periodontal. Mesmo os pacientes que
realizam Terapia Periodontal de Suporte podem, em um dado
momento, apresentar quadros de exacerbação da doença
provocados por eventos estressantes capazes de ocasionar
alterações fisiológicas e comportamentais.
ABSTRACT
A long of the years epidemiological studies have been
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demonstrated that periodontal disease do not affect patients
in the same pattern way. Because of this fact, classifications
have been proposed for researchers for different kinds of the
disease. Beyond that, risk factors have been identified such as,
diabetes mellitus, smoking, and others, have been identified as
possible reasons for different ways of the disease progression.
The relation between stress and periodontal disease has been
studied since the middle of last century. Most of the times,
it is related with necrotizing forms of the disease. In the last
years, observational studies have found a positive relation
between stress and more common forms of the disease, such
as chronic periodontites. Those studies indicated the stress as
a possible risk factor for periodontal disease, once, in many
cases, the risk factors already known are not enough to explain
the beginning and progression of the periodontal disease.
Thus, the aim of this study was to evaluate the actual status
about stress as a factor of predisposition to the development
of periodontal disease.
UNITERMS: stress, risk factors, periodontal disease.
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Endereço para correspondência:
Mário Taba Júnior
Avenida do Café s/n, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial e Periodontia –
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto
CEP: 14040-904 – São Paulo, Brasil
E-mail: [email protected]
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