dissertação final para publicação em 21.01.14

1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
JORDANA PARENTE PAIVA
SAÚDE SEXUAL, REPRODUTIVA E RISCO DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
EM MULHERES ASSISTIDAS NO SERVIÇO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO DO
HOSPITAL WALTER CANTÍDIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FORTALEZA
2013
2
JORDANA PARENTE PAIVA
SAÚDE SEXUAL, REPRODUTIVA E RISCO DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
EM MULHERES ASSISTIDAS NO SERVIÇO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO DO
HOSPITAL WALTER CANTÍDIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do
Ceará, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Médico-Cirúrgicas.
Orientador: Prof. Dr. Francisco das
Chagas Medeiros
Coorientador: Prof. Dr. José Huygens
Parente Garcia
FORTALEZA
2013
3
JORDANA PARENTE PAIVA
SAÚDE SEXUAL, REPRODUTIVA E RISCO DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
EM MULHERES ASSISTIDAS NO SERVIÇO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO DO
HOSPITAL WALTER CANTÍDIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do
Ceará, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Médico-Cirúrgicas.
Aprovada em: 09/12/2013.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Profª. Dr. Francisco das Chagas Medeiros (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________________________
Prof. Dr. José Huygens Parente Garcia (Coorientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________________
Profª. Dra. Maria Angelina da Silva Medeiros
Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
4
Aos meus pais, Francisco das Chagas
Farias Paiva e Tereza Cristina Parente
Paiva (in memoriam) e Verônica Maria
Pessoa Paiva (mãe do coração).
Aos meus irmãos, Renata Dantas, Alfredo
Jonas Paiva e Gabriel Paiva.
Aos meus sobrinhos, João Paulo Dantas,
Daniel Filho e Beatriz Paiva.
5
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Tereza Cristina (in memoriam), pelo incentivo à leitura desde a
infância.
Às pacientes pela disponibilidade de me responderem aos questionários e
aos formulários da pesquisa.
Ao Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros, pelo incentivo e pela segura
orientação na realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. José Huygens Parente Garcia, Chefe do Centro de Transplante
de Fígado do Ceará, por ter permitido a pesquisa com as pacientes do Ambulatório
Cirúrgico de Transplante de Fígado do Hospital Walter Cantídio.
Aos professores/doutores da banca de qualificação, Dra. Maria Angelina da
Silva Medeiros, Dr. Luciano Silveira Pinheiro, Dr. Manoel Oliveira Filho pelas
sugestões que fizeram ao melhor entendimento do trabalho.
Aos professores/doutores da banca de defesa, Dr. Francisco das Chagas
Medeiros, Dr. José Huygens Parente Garcia e Dra. Maria Angelina da Silva
Medeiros, pelas observações finais que contribuíram para um maior enriquecimento
desse trabalho.
Ao acadêmico de Medicina Bruno Hállan Meneses, pela colaboração na
coleta de dados para este trabalho.
Às enfermeiras do Ambulatório Cirúrgico de Transplante de Fígado do
Hospital Universitário Walter Cantídio, Clébia Azevedo e Leda Miranda, pela
contribuição na coleta de dados e pela avaliação das pacientes.
A todas as funcionárias do Ambulatório de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand, pela ajuda na assistência às pacientes.
Às funcionárias da Pós-Graduação em Cirurgia, Luciene Oliveira e Magda
Fontenele, pelo apoio ao longo do curso.
Aos diretores do Complexo Hospitalar Walter Cantídio e da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand, Prof. Dr. Eugênio Lincoln e Prof. Dr. Carlos Augusto,
por permitirem o uso do ambiente físico para a realização deste estudo.
A todas as minhas amigas, pelo apoio, pelo incentivo e pela compreensão na
construção deste trabalho.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
desta Dissertação.
6
“Não consulte seus medos, mas suas
esperanças e sonhos. Não pense sobre
suas frustrações, mas sobre seu potencial
não desenvolvido. Não se preocupe com
os fracassos, acredite naquilo que você
ainda realizará.” (Papa João XXI)
7
RESUMO
Poucos estudos avaliam mulheres em insuficiência hepática ou transplantadas,
assim, clínicos, cirurgiões e ginecologistas ainda estão inseguros quanto ao
acompanhamento dessas pacientes. Essas mulheres podem apresentar alterações
da função menstrual e reprodutiva, além de maior risco de neoplasias malignas tanto
devido ao provável hiperestrogenismo decorrente do fígado insuficiente ou mesmo
da imunossupressão crônica. O transplante hepático existe no Ceará há cerca de 10
anos, sendo a única alternativa terapêutica para pacientes em insuficiência hepática.
As mulheres representam cerca de 30% dos transplantados, assim procurou-se
avaliar a saúde sexual e reprodutiva de mulheres com insuficiência hepática e
transplantadas, e os riscos de neoplasias ginecológicas comparando-as a mulheres
saudáveis (grupo controle). Analisou-se 41 mulheres (17 em fila de espera para o
transplante e 24 transplantadas) acompanhadas no Ambulatório de Transplante de
Fígado do Hospital Walter Cantídio (UFC), de janeiro de 2012 a setembro de 2013,
que foram pareadas por idade e paridade a 27 mulheres saudáveis e sem
hepatopatia do Serviço de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand
(UFC). Realizou-se atendimento ginecológico: entrevista clínica, exame de mamas,
vulva e especular com coleta de citologia oncótica do colo uterino, e solicitação
ultrassonografia (mamas e pelve), e mamografia; aplicação do questionário Índice de
Satisfação Sexual Feminino (IFSF) e avaliação da saúde vaginal por meio dos
parâmetros de Manoniani (2004). A média das idades das mulheres dos três grupos
foi semelhante. As hepatites virais foram as indicações mais frequentes de
transplante nos dois grupos de estudo. A alteração menstrual mais comum nas
pacientes da fila foi a amenorreia (23,5%), nas transplantadas a menorragia (16,7%),
com 45% destas apresentando ciclos regulares. No grupo controle, 63% tinha ciclos
regulares. Havia 29,6% de mulheres menopausadas no grupo controle, 41% no
grupo da fila de espera e 25% nas transplantadas. Os ciclos menstruais retornaram
em 66,6% das pacientes amenorreicas em até seis meses após o transplante. A
ultrassonografia mamária encontrou lesão BI-RADS 5 em 5,9% das pacientes em
fila, já a mamografia mostrou 5,9% de lesões BI-RADS 4 e 5 nesse mesmo grupo e
4,1% BI-RADS 4 nas transplantadas. No grupo controle, houve 3,7% de lesões BIRADS 4 à mamografia, sem resultados suspeitos à ultrassonografia mamária.
Quanto à saúde sexual, 50% das mulheres da fila estavam sem atividade sexual,
com diferença significante entre este grupo e o controle nos quesitos frequência de
excitação, orgasmo, dor e satisfação emocional e sexual com o parceiro. Na
avaliação observacional da saúde vaginal, não houve diferença entre os três grupos.
A incidência de neoplasias malignas, principalmente aquelas estrogêniodependentes (mama e endométrio), aumenta em pacientes com insuficiência
hepática, e também nas transplantadas em uso de imunossupressores, onde as
neoplasias induzidas por vírus são mais prevalentes, dentre elas o câncer de colo de
útero induzido pelo HPV. Compreende-se a urgência de um transplante hepático
para se salvar vidas, mas uma avaliação ginecológica pré e pós-transplante, pode
ser uma realidade, melhorando a qualidade de vida dessas mulheres.
Palavras-chave: Transplante hepático. Saúde sexual. Amenorreia. Neoplasias
ginecológicas.
8
ABSTRACT
Few studies attempt to assess women in hepatic insufficiency or already transplanted
thus, clinicians, surgeons and gynecologists are still insecure about the monitoring of
these patients. These women may experience changes in menstrual function and
reproductive health and greater risk of malignancies because of the
hyperestrogenism due to the diseased liver, as well as the chronic
immunosuppression. Liver transplantation has occurred in Ceara for just over 10
years, as the only therapeutic option for patients in hepatic insufficiency. Women
represent about 30% of all transplanted patients, thus it was evaluated the sexual
and reproductive health of patients with hepatic insufficiency and transplanted
besides the risk of gynecological cancers compared to healthy women (control
group). It was analyzed 41 patients (17 on the waiting list for transplantation and 24
transplanted) followed in the outpatient surgical liver transplantation of the Walter
Cantidio Hospital, from January 2012 to September 2013 and matched for age and
parity to 27 healthy women without liver diseases of the Department of Gynecology
of Assis Chateaubriand Maternity School of the Federal University of Ceara, Brazil. It
was performed gynecological care: clinical interview, gynecological examination
breasts, vulva and speculate with collection of cervical cytology and request of
ultrasound (breast and pelvic), and mammography. It was applied the Female Sexual
Satisfaction Index (FSSI) and evaluation of vaginal health according to researcher
Manoniani’s parameters (2004). The average age of women in three groups was
similar. Viral hepatitis were the most frequent indications for transplantation in the
two study groups. The menstrual alterations found in most patients at the waiting list
was amenorrhea (23.5%); at transplanted, menorrhagia (16.7%), with 45% of these
having regular cycles. At control group, 63% had regular cycles. It was 29.6% of
menopausal women at control group, 41% on waiting list and 25% on transplanted.
Menstrual cycles returned within six months after transplantation in 66.6% of patients
in amenorrhea. The breast ultrasound found a BI-RADS 5 lesion in 5.9% of patients
in the waiting list and the mammography showed 5.9% of BI-RADS 4 and 5 lesions at
the same group and 4.1% BI-RADS 4 at transplanted. At control group, there were
3.7% of BI-RADS 4 lesions at mammography, without suspicious lesions at breast
ultrasound. About the sexual health, 50% of women from the waiting list were no
sexual activity with significant difference between this group and the control in
questions about the frequency of excitation, orgasm, pain, and emotional and sexual
satisfaction with partner. In observational assessment of vaginal health there was no
significant difference among the three groups. The incidence of malignancies,
especially those estrogen-dependent (breast and endometrial), increases in patients
with hepatic insufficiency and also in those transplanted using immunosuppressive
drugs, where virus-induced neoplasms are more prevalent, like the cervical cancer
induced by HPV. Understands the urgency of a liver transplant to save lives, but a
gynecological evaluation before and post-transplant can become a reality giving
these women a better quality of life.
Keywords: Liver transplantation. Sexual health. Amenorrhea. Genital neoplasms
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABTO
Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos
BT
Bilirrubina total
CBR
Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
COC
Contraceptivo oral combinado
COMT
Catecol O-metiltransferase
CTP
Child-Turcotte-Pugh
CTTR
Cincinnati Transplant Tumor Registry
CYP
Citocromo P450
DIU
Dispositivo intrauterino
DST
Doença sexualmente transmissível
DUM
Data da última menstruação
E2
Estradiol
FEBRASGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia
FSH
Hormônio folículo estimulante
Gama - GT
Gama glutamil transferase
HIV
Vírus da imunodeficiência humana
HPV
Human papilomavirus
HUWC
Hospital Universitário Walter Cantídio
IARC
International Agency for Research on Cancer
INR
Índice internacional normalizado
IFSF
Índice de função sexual feminino
LH
Hormônio luteinizante
LIE
Lesão intraepitelial escamosa
MEAC
Maternidade-Escola Assis Chateaubriand
MELD
Model End-stage Liver Disease
MS
Ministério da Saúde
NIC
Neoplasia intraepitelial cervical
P4
Progesterona
RBT
Registro Brasileiro de Transplantes
SBM
Sociedade Brasileira de Mastologia
10
SBPTGIC
Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e
Colposcopia
S-DHEA
Sulfato de dehidroepiandrosterona
SHBG
Hormônio sexual ligado à globulina
SIR
Standardized incidence ratios
T3
Triiodotironina
T4
Tiroxina
TAP
Tempo de protrombina
TGO
Transaminase glutâmico-pirúvica
TGP
Transaminase glutâmico-oxalacética
UDP
Uridina difosfato
UFC
Universidade Federal do Ceará
TH
Transplante hepático
UNOS
United Network for Organ Sharing
17β-HSD
17-β-hidroxiesteroide desidrogenase
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
As etapas metabólicas do estradiol mediadas pelo citocromo
P450, modificada por Jordana Parente Paiva...............................
18
Figura 2 -
Ciclo menstrual..............................................................................
20
Figura 3 -
Formação do coágulo....................................................................
22
Figura 4 -
Cascata da coagulação.................................................................
22
Quadro1 -
Distribuição da eficácia, das interações medicamentosas e da
reversibilidade dos métodos contraceptivos após transplante
hepático.........................................................................................
Figura 5 -
Probabilidade de doenças malignas em locais específicos póstransplante.....................................................................................
Tabela 1 -
34
Faixa etária por ano de mulheres transplantadas no período do
estudo. Fortaleza-CE, 2013...........................................................
Tabela 2 -
30
41
História gineco-obstétrica das mulheres saudáveis (controles),
das mulheres com insuficiência hepática (em fila de transplante)
e
das
mulheres
transplantadas
hepáticas.
Fortaleza-CE,
2013...............................................................................................
Tabela 3 -
42
Distribuição do estado civil das mulheres saudáveis (controles),
das mulheres com insuficiência hepática (em fila de transplante)
e
das
mulheres
transplantadas
hepáticas.
Fortaleza-CE,
2013...............................................................................................
Tabela 4 -
Frequência
das
doenças
hepáticas
em
mulheres
43
com
insuficiência hepática e mulheres transplantadas do Ambulatório
Cirúrgico de Transplante de Fígado do Complexo Hospitalar
Walter Cantídio/MEAC. Fortaleza-CE, 2013.................................
Tabela 5 -
44
Gravidade da doença hepática de acordo com o MELD nas
pacientes
com
insuficiência
hepática
e
nas
pacientes
transplantadas no momento do transplante. Fortaleza-CE,
2013...............................................................................................
Tabela 6 -
45
História menstrual das mulheres saudáveis (controles), das
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante) e
das mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013.......................
Tabela 7 -
45
Índice de Satisfação Sexual Feminino (ISSF): comparativo entre
mulheres saudáveis (controles), mulheres com insuficiência
hepática (em fila para transplante hepático) e mulheres
transplantadas. Fortaleza-CE, 2013..............................................
49
12
Tabela 8 -
Saúde vaginal das mulheres saudáveis (controles), mulheres
com insuficiência hepática (em fila para transplante hepático) e
mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013..............................
Tabela 9 -
Resultados
de
ultrassonografias
mamárias
de
51
mulheres
saudáveis (controles), mulheres com insuficiência hepática (em
fila para transplante hepático) e mulheres transplantadas.
Fortaleza-CE, 2013.......................................................................
Tabela 10 -
52
Resultados de mamografias de mulheres saudáveis (controles),
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante
hepático) e mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013...........
Tabela 11 -
54
Avaliação pélvica por meio de ultrassonografia de mulheres
saudáveis (controles), mulheres com insuficiência hepática (em
fila para transplante hepático) e mulheres transplantadas.
Fortaleza-CE, 2013.......................................................................
Tabela 12 -
55
Resultados da microbiologia descritos nos laudos da citologia
oncótica do colo uterino de mulheres saudáveis (controles),
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante
hepático) e mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013...........
Tabela 13 -
56
Resultados de citologia oncótica de mulheres saudáveis
(controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para
transplante hepático) e mulheres transplantadas. Fortaleza-CE,
2013...............................................................................................
Tabela 14 -
56
Lesões pré-malignas e lesões malignas encontradas nas
mulheres saudáveis (controles), nas mulheres com insuficiência
hepática (em fila para transplante hepático) e nas mulheres
transplantadas. Fortaleza-CE, 2013..............................................
58
13
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.......................................................................................
14
1.1
Breve histórico do transplante hepático e estatísticas nacionais..
14
1.2
Indicações de transplante hepático...................................................
15
1.3
Papel do fígado no metabolismo do estrogênio...............................
16
1.4
A disfunção hepática e as alterações menstruais............................
19
1.5
A saúde sexual das mulheres com insuficiência hepática e das
transplantadas.....................................................................................
24
1.6
Métodos contraceptivos no pós-transplante hepático....................
26
1.7
Insuficiência hepática, hiperestrogenismo e cânceres de mama e
de endométrio......................................................................................
1.7.1
O papel do estradiol e de seus metabólitos na carcinogênese de
mama e do endométrio........................................................................
1.7.2
31
31
As neoplasias ginecológicas mais frequentes em mulheres
transplantadas.....................................................................................
32
1.8
JUSTIFICATIVA....................................................................................
36
2
OBJETIVOS..........................................................................................
37
2.1
Geral......................................................................................................
37
2.2
Específicos...........................................................................................
37
3
CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................
38
3.1
Tipo do estudo.....................................................................................
38
3.2
Amostra................................................................................................
38
3.3
Delineamento do estudo.....................................................................
39
3.4
Organização, análise e representação dos dados............................
39
3.5
Aspectos éticos...................................................................................
39
4
RESULTADOS......................................................................................
41
5
DISCUSSÃO..........................................................................................
59
6
CONCLUSÕES......................................................................................
70
REFERÊNCIAS.....................................................................................
71
APÊNDICES..........................................................................................
83
ANEXOS................................................................................................
92
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Breve histórico do transplante hepático e estatísticas nacionais
O primeiro transplante hepático (TH) foi realizado em 1963, na cidade de
Denver, Colorado, nos Estados Unidos por Starzl e colaboradores (JABIRYZIENIEWICZ et al., 2009). Este grupo tentou o transplante em uma criança de três
anos de idade, portadora de atresia de vias biliares, que veio a falecer no
intraoperatório, devido a alterações da coagulação sanguínea. De 1963 até 1967,
foram realizadas inúmeras tentativas em diferentes países por diversos cirurgiões e,
apenas no ano de 1967, houve o primeiro resultado favorável, também realizado
pelo grupo de Starzl (STARZL et al., 1967). Tratava-se de uma menina de dois anos
de idade, portadora de um colangiocarcinoma. Tal paciente faleceu treze meses
depois em decorrência de metástases da doença original. No mesmo ano, Starzl
apresentou à imprensa de seu país os quatro primeiros sobreviventes, mostrando
que o transplante de fígado já era uma realidade. Ele pretendia obter o apoio da
população para a doação de órgãos e aumentar o número dos beneficiados com
esse procedimento.
No Brasil, o primeiro transplante de fígado, com êxito, foi realizado em 1985,
no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, pela equipe do professor
Silvano Raia (MIES et al., 1998). Em 18 de maio de 2002, foi realizado, com
sucesso, o primeiro transplante de fígado no Ceará, pela equipe coordenada pelo
Dr. José Huygens Parente Garcia no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC),
da Universidade Federal do Ceará (UFC), iniciando então, o Serviço de Transplante
Hepático do HUWC desta Universidade (GARCIA et al., 2005).
O Brasil, no contexto internacional, destaca-se como o segundo país em
números absolutos de transplantes hepáticos. O Ceará é o segundo Estado em
número de transplantes no país e o primeiro quando se considera número de
transplantes por milhão de população de acordo com o Registro Brasileiro de
Transplantes (RBT) e a Associação Brasileira de Transplantes (ABT) (RBT, 2013).
Desde 2002, 863 pessoas foram submetidas ao transplante hepático no
HUWC. Desse total, 626 (72,5%) eram homens e 237 (27,5%), mulheres, com 167
(67,9%) óbitos de homens e 79 (32,1%), de mulheres. Desde o início deste estudo,
15
janeiro de 2012, ocorreram 230 transplantes, sendo 62 (26,9%) mulheres e 168
(72%) homens com um total de 29% de óbitos de mulheres e 16% dos homens
(UFC, 2013).
1.2 Indicações de transplante hepático
O transplante hepático é muitas vezes, a única alternativa para salvar a vida
de pacientes com uma variedade de doenças hepáticas. O seu objetivo é prolongar
tanto o tempo como a qualidade de vida do receptor. As maiores indicações para o
transplante
hepático
incluem
falência
hepática
aguda
e
irreversível,
descompensação hepática causada por doença hepática crônica, doença maligna
primária do fígado e desordens metabólicas (FOX; BROWN JR, 2012).
Um conceito-chave para a decisão sobre a inclusão de pacientes em uma fila
para transplante é determinar a gravidade da doença, bem como sua relação com o
prognóstico. O escore de Child-Turcotte-Pugh (CTP), que leva em consideração a
presença de encefalopatia, ascite, bilirrubina sérica, albumina e aumento do tempo
de protrombina em relação ao controle (MATHEWS; ALLISON; LIN, 2010), foi
utilizado até 2002 para avaliar a gravidade da doença e priorizar os pacientes em
lista de espera para o transplante hepático.
Nessa época, a prioridade era dada a pacientes com mais tempo na fila de
espera, ocorrendo transplantes em pacientes com doença hepática menos
descompensada que em outros mais graves. Um sistema mais baseado em
gravidade era claramente necessário, além de um índice de gravidade da doença
mais objetivo, uma vez que o escore CTP usava critérios subjetivos como
encefalopatia e ascite (FOX; BROWN JR, 2012).
O escore MELD (Modelo para Doença Hepática Terminal) é um escore
matemático baseado na medida da bilirrubina sérica, no índice internacional
normalizado (INR) e na creatinina. Uma vez que o seu cálculo utiliza parâmetros
bioquímicos que aumentam na presença de doença hepática, o escore MELD
aumenta concomitantemente à gravidade da doença. O MELD foi, inicialmente,
criado para prever a sobrevivência após a colocação de shunt transjugular intrahepático em pacientes com doença hepática terminal (BALEKIAN; GOULD, 2012) e,
após Fevereiro de 2002, foi adotado pelo United Network for Organ Sharing (UNOS)
como sistema de pontuação preferido para o receptor do órgão (KAMATH et al.,
16
2001). Esse escore prediz a mortalidade em três meses naqueles pacientes que
estão aguardando o transplante (WIESNER et al., 2003). Um escore MELD de 15 a
17 representa um ponto de transição para além do qual haverá um benefício na
sobrevivência para mais de um ano após o transplante (MALINCHOC et al., 2000).
Dentre as indicações para o transplante hepático estão a cirrose por hepatites
B ou C com tratamento específico prévio ao transplante, na tentativa de se evitar a
infecção do enxerto; doença hepática relacionada ao álcool, desde que o paciente
esteja há seis meses em abstinência; cirrose biliar primária; colangite esclerosante;
atresia biliar; doenças metabólicas como Doença de Wilson, deficiência de α-1antitripsina, hemocromatose hereditária; hepatite autoimune; hepatite fulminante;
carcinoma hepatocelular, além de outras (FOX; BROWN JR, 2012).
Uma vez que o objetivo do transplante de fígado é aumentar a sobrevivência
dos pacientes, excluir aqueles com alta mortalidade decorrente de comorbidades
graves independentes da doença hepática é um objetivo crucial. Assim, são
contraindicações absolutas para o transplante de fígado: doença cardiopulmonar
grave, carcinoma hepatocelular não controlado, outras neoplasias malignas extrahepáticas, infecção ativa no momento do transplante. Dentre as contraindicações
relativas estão a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), idade
avançada, obesidade e doença psiquiátrica grave (FOX; BROWN JR, 2012).
1.3 Papel do fígado no metabolismo do estrogênio
Sabe-se que o fígado tem um importante papel no metabolismo e na
detoxificação dos hormônios sexuais. Então, importantes disfunções da função
hepática podem alterar o balanço hormonal necessário a uma função menstrual
regular (JABIRY-ZIENJEWICZ et al., 2006).
Os estrogênios são eliminados do organismo por meio da transformação em
metabólitos estrogenicamente inativos. O metabolismo dos estrogênios inclui a
oxidação
(principalmente
a
hidroxilação)
pelos
citocromos
P450s
(CYPs),
glicuronidação pela uridina difosfato (UDP) glicuronil-transferase, sulfatação pela
sulfotransferase
e
O-metilação
pela
catecol
O-metiltransferase
(COMT)
(HERNANDEZ et al., 1992; MARTUCCI; FISHMAN, 1993).
A primeira etapa do metabolismo dos estrogênios - a hidroxilação - é mediada
pelas enzimas CYPs, que consiste de uma superfamília de mono-oxigenases
17
contendo heme e é responsável pelo metabolismo oxidativo de muitas drogas e
produtos químicos ambientais, bem como substâncias endógenas contendo
esteróides (NELSON et al., 1996). Três famílias (CYP1, CYP2 e CYP3) catalisam
principalmente, o metabolismo oxidativo dos componentes endógenos e exógenos.
Algumas isoformas nessas famílias CYPs também são responsáveis pelo
metabolismo dos estrogênios, que são metabolizados pela enzima CYP e é regulado
por muitos fatores no fígado e nos tecidos-alvo (TSUCHIYA; NAKAJIMA; YOKOI,
2005).
A biossíntese dos estrogênios, a partir do colesterol, envolve uma série de
etapas enzimáticas (figura 1): a CYP11A catalisa a formação de pregnenolona a
partir do colesterol, a CYP17 catalisa a formação do androgênio a partir da
pregnenolona e a CYP19 catalisa estrogênios a partir de androgênios. A estrona é
convertida em um estradiol potente pela 17-β-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD) (KRISTENSEN; BORRENSEN-DALE, 2000).
18
Figura 1 - As etapas metabólicas do estradiol mediadas pelo citocromo P450, modificada por
Jordana Parente Paiva
Fonte: TSUCHIYA, et al., 2005. O estradiol é metabolizado por ambas CYP19 e 17BHidroxiesteroide Desidrogenasse (17B-HSD) a partir da androstenediona via testosterona ou
estrona. Estradiol é metabolizado em 2- ou 4-hidroxiestradiol. Esses metabólitos catecol podem
ser subsequentemente O-metilados para monometoxiestradiol pela catecol O-metiltransferase
(COMT). 2-metoxiestradiol parece ser não-oncogênico e inibe a proliferação de células
cancerígenas. 4-hidroxiestradiol sofre metabolismo redox cíclico para gerar radicais livres, como
o superóxido e as semiquinona/quinona reativas, o que causa lesão do DNA.
Um grande número de metabólitos hidroxilados de estrogênio (2-, 4-, 6a-, 6b-,
7a-, 12b-, 15a-, 15b-, 16a-, e 16b- hidroxilado), via isoformas CYP já foram
detectados in vivo e in vitro (LEE et al., 2001; LEE et al., 2002). Essas etapas do
metabolismo do estrogênio são identificadas no fígado e em tecidos extra-hepáticos.
Uma vez que, a maioria das enzimas CYP é abundantemente expressa no fígado, o
metabolismo do estrogênio ocorre principalmente neste órgão.
No fígado, aproximadamente 80% do estradiol é biotransformado em 2hidroxiestradiol e 20% em 4-hidroxiestradiol (LEE et al., 2003). As CYP1A1, CYP1A2
e CYP3A4 exibem atividade catalítica mais dominantemente para a 2-hidroxilação
19
do que para a 4-hidroxilação do estradiol (LEE et al., 2003). Por outro lado, a
CYP1B1 exibe a atividade catalítica especificamente para a 4-hidroxilação do
estradiol (GUENGERICH, 1988).
Uma vez que a CYP1A1 não é expressa no fígado, a 2-hidroxilação é
principalmente catabolizada pela CYP1A2 e CYP3A4 (LIEHR et al., 1995; SHOU et
al., 1997). Nos tecidos extra-hepáticos, a 2-hidroxilação, formada pela CYP1A1 e
pela CYP3A4, também foi observada nas mamas, no útero, na placenta, no cérebro
e na pituitária (LIEHR; RICCI, 1993). Nos tecidos mamários e no uterino humano,
uma vez que o nível de expressão da CYP1B1 é alto, a 4-hidroxilação é o caminho
dominante do estradiol (LIEHR; RICCI, 1993).
1.4 A disfunção hepática e as alterações menstruais
De acordo com as estatísticas mundiais, as mulheres constituem um terço de
todos os transplantados hepáticos e, aproximadamente, 75% delas estão em idade
reprodutiva (JABIRY-ZIENJEWICZ et al., 2006).
Conhecendo-se o ciclo menstrual, pode-se entender a ocorrência de
alterações menstruais na insuficiência hepática (Figura 2).
20
Figura 2 – Ciclo menstrual
Fonte: www.vestibulandoweb.com.br. Com níveis persistentemente elevados de estradiol, não
irão ocorrer os picos de FSH e LH, sem levar então à ovulação, deixando essas mulheres em
estado de anovulação crônica, consequentemente não há a formação de corpo lúteo e
produção de progesterona. No útero, esse estrogênio elevado, sem a oposição da
progesterona, leva a um endométrio continuamente proliferativo, com várias mitoses, que pode
acabar por desencadear um sangramento profuso, decorrente da hiperplasia endometrial.
Para a maioria dos autores, a amenorreia (atraso menstrual de mais de três
meses) é a alteração menstrual mais comum entre essas pacientes, mas outras
alterações também podem ocorrer como oligomenorreia (sangramento que ocorre
em intervalos maiores que 35 dias) (PANISSETE; FONSECA, 2009), metrorragia
(sangramento uterino leve, em intervalos irregulares) e menorragia (sangramento
excessivo ou prolongado) (CUNDY; O`GRADY; WILLIAMS, 1990; DOUGLAS;
SHAH; SAUER, 2007; PANISSETE; FONSECA, 2009).
Também Jabiry-Zienjewicz et al. (2006) encontraram a amenorreia secundária
(atraso menstrual maior que três meses em mulheres que já menstruam) como a
principal alteração do ciclo menstrual (46%) afetando mulheres na perimenopausa,
independente da doença hepática de base. Parolin et al. (2004) encontraram uma
taxa de amenorreia em mulheres com doença hepática crônica um ano antes do
transplante de 59%. Mass et al. (1996) avaliaram a função reprodutiva em um grupo
21
de 82 mulheres com falência hepática antes e depois do transplante, relatando ciclos
menstruais regulares em 42%, sangramento irregular em 28% e amenorreia em 30%
das mulheres um ano antes do transplante.
A recuperação dos ciclos menstruais na maioria das mulheres em idade
reprodutiva varia de sete meses (CUNDY; O`GRADY; WILLIAMS, 1990) a um ano
(MASS et al., 1996), como resultado do metabolismo normal dos hormônios sexuais
pelo fígado transplantado.
A doença hepática pode causar sangramento uterino disfuncional, seja ela
crônica ou progressiva, podendo estar associado à disfunção da coagulação.
Alterações nos níveis hormonais também podem resultar em menorragia ou
metrorragia (LACOUR; LONG; PERLMAN, 2010). Os níveis do hormônio sexual
ligado à globulina (SHBG) estão, inicialmente, aumentados em uma doença
compensada, mas, com o progredir da doença, a produção de SHBG diminui. Esta
diminuição nos níveis de SHBG leva a um aumento nos níveis séricos de estradiol e
estrona não ligados. Acredita-se que alterações da função normal do hipotálamo
possam ser responsáveis por uma diminuição na secreção do hormônio folículo
estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), triiodotironina (T3) e tiroxina (T4)
(FELDMAN; FRIEDMAN, L.; SLEISENGER, 2002). Alguns autores acreditam que a
concentração sérica do SHBG é um dos principais determinantes da distribuição do
E2 (estradiol) em estradiol livre, estradiol ligado a frações de albumina e ligado ao
SHBG, com variações individuais entre as pessoas, podendo assim, a concentração
de E2 ser também afetada pela concentração sérica de ácidos graxos livres
(BRUNING; BONFRER, 1986; REED, et al., 1986). Porém, Key et al. (1990)
realizaram estudo com ovelhas da raça Merino, identificando que elevações nas
concentrações de ácidos graxos livres não aumentaram a porcentagem de E2 livre e
que os ácidos graxos são menos importantes que a concentração de SHBG,
sugerindo-se a presença de outras variáveis na determinação das diferenças
individuais no estradiol ligado ao SHBG (KEY et al.,1990). Para Adams et al. (1997)
um bom estado nutricional, afeta a secreção de gonatrofinas em ovelhas adultas,
sendo este um dos mecanismos que poderia afetar a ovulação (ADMAS et al.,
1997).
A diminuição na produção de fatores da coagulação também contribui para
um sangramento intenso e prolongado que pode ser observado na doença hepática.
Existe uma associação com a diminuição dos fatores vitamina K dependentes
22
(fatores II, VII, IX e X); diminuição da proteína S, da proteína C e dos níveis de
fibrinogênio, juntamente com diminuição no número e na função das plaquetas.
(FELDMAN; FRIEDMAN; SLEISENGER, 2002; SUCATO; MURRARY, 2005)
(Figuras 3 e 4).
Figura 3 – Formação do Coágulo
Fonte: www.patofisio.wordpress.com
Figura 4 – Cascata da Coagulação
Fonte: www.slideshare.net
23
O sangramento uterino anormal que ocorre após o transplante hepático pode
ser mais comum nos primeiros 15 dias de pós-operatório ou durante os períodos de
rejeição aguda (NICHOLAS; RULIN, 1994; SUCATO; MURRAY, 2003). Nesse
período, evita-se o uso de estrogênio para o tratamento devido a preocupações
quanto à colestase e porque é necessária uma função hepática adequada para o
metabolismo do hormônio sexual.
O tratamento do sangramento uterino anormal em pacientes transplantadas
de fígado foi resolvido com o uso de agentes progestacionais isolados (SUCATO;
MURRAY, 2003) e com análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas
(BLUMENFELD et al., 1992). Em uma série, um quarto das pacientes transplantadas
de fígado avaliadas quanto a sangramento vaginal tinham uma fonte extrauterina do
sangramento (NICHOLAS; RULIN, 1994). A avaliação dessa queixa requer um
exame físico cuidadoso para se excluir infecções genitais, anormalidades uretrais,
pólipos ou lesões vulvares como causas do sangramento, assim como as causas
hormonais e as hematológicas usuais (SUCATO; MURRAY, 2003).
Jabiry-Zieniewicz et al. (2009) analisaram a função hepática através das
dosagens de bilirrubina total (BT), transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) e
transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e a presença de distúrbios do ciclo
menstrual, no qual se observou que, quanto maior for a disfunção hepática, maior
serão as alterações menstruais apresentadas.
Todas as transplantadas, que relataram sangramento menstrual regular,
apresentavam níveis normais de bilirrubina total, TGO e TGP, tanto três meses como
um ano após o transplante. Sabe-se que os estágios iniciais das doenças hepáticas,
estão associados com níveis aumentados de E2 (GREEN; RUBIN, 1959). Ao
contrário, pacientes com falência hepática crônica, tem importante diminuição dos
níveis de estradiol.
Van Thiel et al. (1990) relataram falência gonadal primária com baixos níveis
de E2 em alcoolistas crônicas com cirrose hepática o que também foi consistente
com os achados de Jabiry-Zieniewicz et al. (2009). No trabalho desse autor, os
níveis de E2 foram significativamente menores quando comparados com aqueles
após o transplante ou com os controles saudáveis. Uma observação curiosa foi que
os níveis de progesterona (P4) antes e depois do transplante não apresentaram
alterações significantes, quando comparado aos controles. Níveis inalterados de P4
24
junto com o aumento dos níveis de E2 podem refletir altas taxas de ciclos
anovulatórios entre as transplantadas, sugerindo relativo aumento da estimulação
estrogênica entre esse grupo de pacientes. Tal estado pode contribuir para o
aumento do risco de doenças ginecológicas estrogênio-dependentes nessas
mulheres, principalmente sangramento uterino anormal associado à hiperplasia
endometrial. O diagnóstico precoce, bem como um tratamento adequado, pode
ajudar na redução da perda sanguínea, no risco de anemia, no menor número de
procedimentos invasivos e, no que é mais importante, na diminuição do risco de
desenvolvimento de câncer endometrial, dentre outros (JABIRY-ZIENIEWICZ et al.,
2009).
Também Jabiry-Zieniewicz et al. (2009) observaram que os níveis de
gonadotrofinas, tanto LH quanto FSH, são encontrados em níveis menores tanto nas
pacientes pré-transplante quanto pós-transplante, quando comparado aos controles.
Os ovários de mulheres com doença hepática crônica entre os 20 e 40 anos de
idade são caracterizados por diminuição do número de folículos, falta do corpo lúteo
e redução na produção de estrogênio e de progesterona (DOUGLAS; SHAH;
SAUER, 2007). Em mulheres amenorreicas com hepatite viral, Cundy et al., (1991)
observaram gonadotrofinas normais com significante aumento nos níveis de
estradiol e de testosterona quando comparado aos controles. O aumento nos níveis
de estradiol deve-se ao shunt porto-sistêmico de androgênios fracos, incluindo
androstenediona e dehidroepiandrosterona, seguido pela conversão periférica de
estrogênios (CUNDY; O`GRADY; WILLIAMS, 1990). Para Nicholas; Rulin et al.
(1994), distúrbios no eixo hipotálamo-hipófise-ovário são dependentes da doença
hepática de base.
1.5 A saúde sexual das mulheres com insuficiência hepática e das mulheres
transplantadas
Os cuidados à saúde devem ser divididos em três categorias fundamentais:
sobrevivência (tempo de vida das pessoas), custo (qual o valor financeiro da
intervenção) e qualidade de vida (quão bem a pessoa vive) (JAY et al., 2009). A
Organização Mundial de Saúde propõe um conceito positivo para a saúde sexual,
que inclui bem-estar, satisfação e prazer (WHO, 2006).
25
A satisfação sexual se refere à percepção subjetiva e à avaliação que a
pessoa faz em relação aos múltiplos aspectos de sua vida sexual, seja físico,
emocional ou relacional, como a realização de fantasias eróticas ou a satisfação da
paixão e a frequência das relações sexuais, sentindo-se assim amado e
encontrando expectativas e satisfação em seus relacionamentos (ORTIZ; ORTIZ,
2003; TORRES et al., 2013).
A disfunção sexual é caracterizada por distúrbios no interesse sexual e nas
mudanças psicofisiológicas associadas ao ciclo de resposta sexual em homens e em
mulheres; sendo altamente prevalente em ambos os gêneros, diagnosticada em
10% a 50% dos homens e em 25% a 60% das mulheres (FERRUCCIO, 2007). Em
um trabalho, utilizando o escore MELD como um indicador de gravidade da doença
hepática, Sorrell; Brown (2006) correlacionaram a atividade sexual pré-transplante
com os escores MELD. Eles encontraram que pacientes sem relato de atividade
sexual tinham a pior média de escore MELD de 15,18, enquanto que aqueles
pacientes que não relatavam mudanças em suas atividades sexuais tinham os
menores escores MELD de 10,74. Aqueles que se encontravam em níveis
intermediários entre o maior e o menor escore (13,88) também relataram diminuição
da atividade sexual.
Fisiologicamente, a grande alteração do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal no
estágio final da doença hepática é revertida após o transplante (MADERSBACHER
et al., 1996; VAN, 1990), embora se sugira que alguns transplantados tenham
alterações persistentes (MADERSBACHER et al., 1996).
A saúde sexual, que inclui função e satisfação sexual, entretanto, é
influenciada por outros fatores além da fisiologia hormonal e endócrina.
Concomitantemente às questões de saúde, medicações, envelhecimento, questões
psicológicas e sociais também podem afetar a saúde sexual após o transplante.
Estudos sobre qualidade de vida pós-transplante utilizando um questionário padrão,
porém geral, tendem a relatar melhoras na função sexual como resumido na metaanálise de Bravata et al. (1999). Outro estudo, no entanto, relatou que
transplantados com mais idade, mulheres e aqueles que estavam desempregados
há muito tempo antes do transplante, apresentavam um menor retorno aos domínios
sexuais normais em uma escala de normalização psicossocial (BLANCH et al.,
2004). Um estudo brasileiro, com pacientes relativamente jovens pós-transplante
(média de idade de 44 anos) encontrou que 75% relataram intercurso sexual
26
semanal, com 70% chegando ao orgasmo e 70% satisfeitos com sua saúde sexual
(GOMEZ-LOBO et al., 2006). Já a experiência norte-americana é bem menos
favorável: um levantamento de transplantadas em British Columbia, Canadá,
encontrou que 32% de 150 entrevistadas (com média de idade de 54 anos, e 93%
com pelo menos um ano pós-transplante) experimentaram nova disfunção sexual
pós-transplante, por exemplo, as transplantadas relataram que os problemas
começaram após o transplante hepático. Vinte e três por cento dos homens e 26%
das mulheres relataram diminuição da libido; 33% dos homens e 26% das mulheres
relataram dificuldade; 30% dos homens nesse mesmo estudo relataram algum grau
de disfunção erétil e 40% das mulheres afirmaram dispareunia apenas após o
transplante. Trinta e seis por cento culparam as medicações imunossupressoras
como causa da sua disfunção sexual (aproximadamente 60% usavam Tracolimus e
30% Ciclosporina) (HO et al., 2006).
1.6 Métodos contraceptivos no pós-transplante hepático
Como já discutido, mulheres em estágios finais da doença hepática estão,
frequentemente, amenorreicas e apresentam uma significativa redução da fertilidade
(PAROLIN et al., 2004). Em paralelo à melhora do bem-estar geral, os ciclos
menstruais retornaram na maioria das mulheres (> 90%) em idade reprodutiva
dentro do primeiro ano pós-transplante (PAROLIN et al., 2004; VAN THIEL;
GAVALER; SCHADE, 1985). Junto com a menstruação, a função sexual pode
retornar ao normal e, consequentemente, a mulher que foi submetida a um THO
bem sucedido poderá engravidar logo no primeiro mês pós-transplante (JABIRYZIENIEWICZ et al., 2007).
Embora exista uma evidente necessidade de contracepção em mulheres
férteis após o transplante, poucos estudos vem investigando as diferentes
possibilidades contraceptivas nessa população em especial. As informações de
onde se basear para se obter essas orientações são, portanto, limitadas e, assim, a
conduta é baseada na grande população de transplantadas renais. Os mesmos
métodos contraceptivos são utilizados para mulheres transplantadas hepáticas e
para a população em geral. Entretanto, as transplantadas apresentam alguns fatores
que merecem especial atenção, como risco aumentado de infecção e câncer,
aumento da prevalência de insuficiência renal crônica e de hipertensão arterial
27
sistêmica, aumento do risco cardiovascular, maior potencial para hepatotoxicidade e
para interações medicamentosas, em virtude da longa terapia imunossupressora
(HENEGHAN et al., 2008).
Abstinência
e
coito
interrompido
são
métodos
pouco
eficazes
de
contracepção, mas não estão relacionados a efeitos colaterais ou a interações
medicamentosas. Os métodos de barreira, como diafragma e preservativos, muito
utilizados na população em geral, são de baixo custo e as interações
medicamentosas também são evitadas (HENEGHAN et al., 2008). No entanto, o uso
de diafragma aumenta o risco de infecção do trato urinário e esse risco pode ser
especialmente problemático na população transplantada (FIHN et al., 1985). Os
preservativos são o único método de contracepção que previnem da maioria das
doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e devem ser orientados para todas as
pacientes sem parceiro fixo (ESTES; WESTHOFF, 2007). A maioria dos métodos de
barreira deve ser orientada com o uso de espermicidas para aumentar a eficácia. As
taxas de falha se encontram entre 16% a 21% (WHO, 2010). Dessa forma, todos os
métodos de barreira podem ser orientados como método contraceptivo para
mulheres transplantadas (WATNICK; RUEDA, 2008).
Dois tipos de dispositivos intrauterinos (DIUs) são utilizados como método
contraceptivo. O DIU T de cobre que exerce uma ação de corpo estranho no
endométrio, provocando uma reação inflamatória estéril com mínima lesão tecidual,
mas suficiente para ser espermicida, além de produzir modificações no muco
cervical (FEBRASGO, 2010); e o que libera levonorgestrel, em cujas mulheres que
fazem uso se observam diminuição nos receptores de estrogênio e progesterona,
com supressão da função endometrial, com efeito inflamatório semelhante ao
observado nos DIUs de cobre e inibição da migração espermática provocada pela
reação endometrial. Além disso, o DIU de levonorgestrel exerce ação sobre o
epitélio tubário, diminuindo sua motilidade (STANFORD; MIKOLAJCZYK, 2002;
CIHANGIR et al., 2013; HALILOGLU et al., 2011). São muito efetivos em prevenir
gravidez com taxas de falha abaixo de 1% durante o primeiro ano de uso e tempo de
ação de cinco anos (DIU com levonorgestrel) e dez anos (DIU T de cobre) (WHO,
2010). Porém, há dois fatores que limitam seu uso em pacientes transplantadas que
são o medo de complicações infecciosas após a introdução de um corpo estranho
na cavidade uterina (WATNICK; RUEDA, 2008) e a redução da efetividade em
imunossuprimidas (ZERNER et al., 1981). O medo de complicações infecciosas,
28
entretanto, parece ser mais teórico do que real, pois, até o momento, não existem
estudos de coorte em pacientes transplantadas que confirmem ou contestem esse
risco aumentado (WATNICK; RUEDA, 2008). Em contrapartida, em um estudo de
coorte prospectivo com 156 mulheres HIV-positivo, não houve aumento nas taxas de
complicações infecciosas quando comparadas a 493 mulheres HIV-negativo
(MORRISON et al., 2001).
Assim, baseando-se nessas informações, os DIUs são classificados como
método contraceptivo categoria 2 (os benefícios de seu uso superam os riscos) para
mulheres HIV-positivas em uso de terapia antiviral. Acredita-se que a efetividade do
DIU esteja relacionada à resposta inflamatória local. Os macrófagos são
provavelmente as células inflamatórias mais importantes responsáveis pela ação
dos DIUs. No entanto, a maioria das drogas imunossupressoras inibem a ativação
das células T e seus efeitos sobre os macrófagos são limitados. Por outro lado, as
interações medicamentosas são obviamente de menor importância e, portanto, foi
sugerido, recentemente, que os DIUs são uma ótima opção para mulheres
transplantadas (ESTES; WESTHOFF, 2007; WHO, 2010). Em mulheres portadoras
de hepatite viral aguda ou crônica, ambos os tipos de DIUs (DIU de cobre e
contendo levonorgestrel) são seguros. Para aquelas mulheres portadoras de cirrose,
o DIU T de cobre é seguro tanto naquelas com cirrose moderada como grave, já o
DIU de levonorgestrel seria permitido naquelas com cirrose moderada, estando
classificado como categoria 3 (os riscos teóricos ou comprovados superam os
benefícios) para aquelas mulheres portadoras de cirrose grave (WHO, 2010).
Os contraceptivos orais combinados (COC) são os contraceptivos mais
comumente prescritos em todo o mundo. Em pacientes submetidas a transplante de
órgãos sólidos, devem-se respeitar as mesmas contraindicações da população em
geral, como história pessoal de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou
trombose venosa profunda, tabagistas com mais de 35 anos (> 15 cigarros/dia),
enxaqueca com aura, hipertensão arterial sistêmica não controlada, alterações
importantes da função hepática e adenoma hepático (WHO, 2010).
Além disso, uma vez que os COCs são metabolizados pelo sistema P4503A4
do citocromo hepático, as interações medicamentosas são uma preocupação, no
mínimo, teórica (HENEGHAN et al., 2008). As concentrações de Ciclosporina e
Tacrolimus (imunossupressores mais usados pelos pacientes transplantados), nos
quais ambos também são metabolizados pelo citocromo P4053A4, podem estar
29
aumentadas pela administração concomitante de COCs (PERÁLVAREZ et al., 2013;
VAN DER LAAN et al., 2010).
Entretanto, na prática clínica, essas interações são de menor importância.
Jabiry-Zieniewicz et al. (2007) acompanharam 15 transplantadas hepáticas que
usavam contraceptivos orais após o transplante por pelo menos doze meses e
mostraram que os COCs foram efetivos, bem tolerados e não tiveram impacto sobre
o órgão transplantado. A Organização Mundial de Saúde classifica os COCs, os
adesivos transdérmicos e o anel vaginal, como categoria 2 (os benefícios de uso
superam os riscos) para transplantadas de órgãos sólidos (WHO, 2010). Finalmente,
os COCs podem aumentar o risco de câncer de colo uterino, enquanto que
diminuem os riscos de câncer de endométrio e ovário (WATNICK; RUEDA, 2008).
Recomenda-se que os COCs devam ser usados apenas em transplantadas com
função do órgão estável por pelo menos 6 a 8 meses e sem outras contraindicações
à terapia (SUCATO; MURRAY, 2005).
Uma alternativa, principalmente para mulheres com contraindicação ao uso
de estrogênios, é a contracepção apenas com progestágeno, que pode ser usado
por via oral, via intramuscular ou como dispositivos implantáveis. Os progestágenos
tem pouco efeito sobre o fígado com interações medicamentosas menos comuns
estando os três tipos permitidos em pacientes com cirrose moderada (contraceptivo
oral apenas com progestágeno, acetato de medroxiprogesterona de depósito e os
implantes). Para as transplantadas sem complicações, os contraceptivos apenas
com progestágeno, são permitidos, uma vez que seus benefícios superam os riscos
do uso (WHO, 2010). O acetato de medroxiprogesterona é uma progesterona
sintética usada como injeção a cada três meses. É muito efetiva, com taxa de falha
de aproximadamente 2%, com os seguintes efeitos colaterais: sangramento
menstrual irregular, ganho de peso e diminuição da densidade mineral óssea (WHO,
2010). Essas duas últimas características são especialmente importantes nas
transplantadas hepáticas, uma vez que tais pacientes tem de lidar com o ganho de
peso após o transplante, além da alta probabilidade de osteoporose pré-existente no
contexto da cirrose e da doença hepática crônica em seu estágio terminal
(HENEGHAN et al., 2008).
A contracepção cirúrgica é muito efetiva para prevenir gravidez, além de se
evitar as interações medicamentosas. Em estudos com transplantadas renais e
hepáticas, 60% e 24%, respectivamente, optaram pela esterilização cirúrgica como
30
método contraceptivo (CUNDY; O`GRADY; WILLIAMS, 1990; O’DONNELL, 1986).
Apesar de sua eficácia, não é um método viável para as pacientes que desejam
gravidez.
O que se deve é individualizar cada paciente, avaliando interações
medicamentosas, desejo de gravidez futura, riscos para DST’s, dentre outros
fatores. O quadro 1 resume a eficácia e as limitações desses métodos
contraceptivos.
Quadro 1 – Distribuição da eficácia, das interações medicamentosas e da reversibilidade
dos métodos contraceptivos após transplante hepático.
Eficácia
Interações
Medicamentosas
Reversibilidade
++
-
++
++
+
++
Pílulas apenas com
progesterona
++
(-)
++
Acetato de
Medroxiprogesterona
++
(-)
++
Métodos de Barreira
+
-
++
Esterilização Cirúrgica
++
-
Métodos
DIU*
COC
#
#
Fonte: Henegan et al., 2008; *DIU: Dispositivo intrauterino; COC: Contraceptivo oral
combinado
Também as pacientes ainda em fila de espera para o transplante ou mesmo
as compensadas de suas doenças hepáticas, precisam ser lembradas quanto ao
melhor método contraceptivo a ser usado. Pacientes com hepatite aguda,
geralmente, encontram-se ictéricas com transaminases extremamente elevadas. Os
COCs não devem ser usados durante a hepatite aguda, pois um derivado
estrogênico combinado com a inflamação aguda do fígado pode exacerbar a
hepatite (SUCATO; MURRAY, 2005). Para essas mulheres, os melhores métodos
seriam DIU ou um dos métodos de barreira, além de se recomendar os preservativos
para que as pacientes infectadas não transmitam a hepatite viral.
A conduta mais difícil seria com as pacientes com hepatite crônica. Um
pequeno estudo avaliando os efeitos da medroxiprogesterona em seis pacientes
com hepatite crônica ativa ou cirrose biliar primária, mostrou que a progesterona, na
verdade, melhorou os níveis de transaminases e a capacidade metabólica do fígado.
31
De fato, os investigadores sugeriram que as propriedades imunológicas da
medroxiprogesterona podem torná-la uma alternativa terapêutica (SOTANIEME et
al., 1978). Embora esses achados não tenham sido verificados em grandes estudos,
dados disponíveis sugerem que contraceptivos orais apenas com progesterona
podem ser prescritos com segurança em pacientes com hepatite crônica. Uma vez
que, pacientes com hepatite crônica estão em risco aumentado para carcinoma
hepatocelular, o uso de COCs nestas pacientes permanece controverso. Uma clara
associação entre carcinoma hepatocelular e COCs não foi bem estabelecida, mas
muitos estudos sugerem que os COCs podem agir sinergicamente com a hepatite
viral aumentando o risco de carcinoma hepatocelular (FORMAN; DOLL; PETO,
1978; HENDERSON et al., 1983).
1.7 Insuficiência hepática, hiperestrogenismo e cânceres de mama e de
endométrio
1.7.1 O papel do estradiol e de seus metabólitos na carcinogênese de mama e do
endométrio
Em animais e em humanos, níveis elevados de estrogênio aumentam o risco
para câncer de mama e para câncer de endométrio (LIEHR, 2000). Um mecanismo
proposto para a carcinogênese seria o de que os estrogênios, por si só, atuam como
um estímulo hormonal de proliferação celular. O outro mecanismo proposto seria o
de
que
os
estrogênios
atuam
como
pró-carcinógenos
que
induziriam
a
genotoxicidade (LIEHR, 2000)..
Um metabólito catecol, o 4-hidroxiestradiol, formado pelas CYPs geradoras de
radicais livres oriundos da redução-oxidação, associadas às formas semiquinona e
quinona correspondentes pode causar lesão do DNA (NUTTER; NGO; ABUL-HAJJ,
1991; NUTTER et al., 1994). Alguns autores relataram que o tratamento com 4hidroxiestradiol induz o adenocarcinoma de endométrio em ratas (NEWBOLD;
LIEHR, 2000). Em humanos, altos níveis de 4-hidroxiestradiol são encontrados no
miométrio uterino e em miomas benignos, como também nos tumores mamários
benignos e malignos (LIEHR; RICCI, 1993; LIEHR et al., 1995; LEMON; HEIDEL;
RODRIGUES-SIERRA, 1992).
32
Como já mencionado, a 4-hidroxilação dos estrogênios, é catabolizada,
principalmente, pela CYP1B1. Esta, por sua vez, é expressa em tecidos estrogêniosalvo, incluindo mamas, ovários e útero (HAKKOLA et al., 1997; SHIMADA et al.,
1996). Além disso, a expressão dos níveis de CYP1B1 é abundante em tecidos
tumorais. Esses relatos sugerem fortemente, que a formação específica e o local da
4-hidroxilação do estradiol tem importância na carcinogênese mamária e
endometrial, e implica na CYP1B1 como o elemento chave desse processo
(MURRAY et al., 1997).
Para o gene CYP1A1 humano, muitos alelos variantes, incluindo desde a
CYP1A1*1B até a CYP1A1*11, vem sendo identificados (TSUCHIYA; NAKAJIMA;
YOKOI, 2005). Entre elas, a CYP1A1*2A dá origem a um sítio de restrição Msp I na
região 3´ não codificadora de T3801C e a CYP1A1*2C, com uma substituição de
aminoácido na cadeia Ile462Val foram relatadas como responsáveis por elevarem
significativamente a atividade enzimática, quando comparadas a um genótipo
selvagem. Alguns estudos relataram que a CYP1A1*2A e a *2C aumentam o risco
de câncer de mama (AMBROSONE et al., 1995; TAIOLI et al., 1995). O alelo
CYP1A1*2C também parece estar associado com o risco de câncer de ovário
(GOODMAN et al., 2001). O câncer endometrial foi também associado a
polimorfismos da CYP1A1 (ESTELLER et al., 1999) e uma associação menor ou
negativa do câncer cervical foi relatada com o genotipo CYP1A1 (GOODMAN et al.,
2001).
Para o gene humano CYP1B1 foram identificados alelos variantes incluindo
CYP1B1*2 a CYP1B1*26. Dois polimorfismos com uma substituição de aminoácidos
na cadeia Ala119Ser e cadeia Leu432-Val da CYP1B1 foram relatados como tendo
uma associação com risco para câncer de mama e endométrio (KOCABAS et al.,
2002; SASAKI et al., 2003).
1.7.2 As neoplasias ginecológicas mais frequentes em mulheres transplantadas
Nas últimas duas décadas, os transplantes proporcionaram uma melhora na
qualidade e na expectativa de vida de muitos pacientes. Entretanto, esse grupo de
pacientes parece estar pagando um preço alto pela melhora em suas expectativas
de vida, em virtude de sérias complicações decorrentes do uso prolongado de
33
drogas imunossupressoras necessárias para a não rejeição do órgão transplantado.
Os efeitos colaterais dessas drogas, a predisposição para doenças infecciosas e
uma maior tendência para desenvolverem doenças malignas, que são a segunda
causa
de
morte
tardia
nesses
pacientes,
estão
muito
relacionadas
à
imunossupressão (BLUMENFELD et al., 1992; JABIRY-ZIENIEWICZ et al., 2007 ).
Como relatado no início dos anos 90, pelo clássico estudo de Cincinnati
Transplant Tumor Registry (CTTR), 5.250 cânceres pós-transplante ocorreram em
4.933 pacientes, dos quais apenas 83 foram de transplantados hepáticos (PENN,
1991). Depois, até o final de 1993, o CTTR coletou dados de 7.796 cânceres
ocorrendo em 7.316 órgãos transplantados, incluindo 6.251 transplantados de rim,
598 de coração e 269 de fígado (PENN, 1999).
Acredita-se
que
pacientes
transplantados,
em
uso
de
terapia
imunossupressora para evitar a rejeição do enxerto, mostram um aumento da
incidência de lesões malignas. Intuitivamente, o estado de imunossupressão pode
ser a principal razão para a alta incidência de câncer, de acordo com a teoria da
resposta imunológica antitumoral (PENN, 1994).
Em relação às neoplasias ginecológicas, essas pacientes estão sob maior
risco de desenvolver câncer de colo uterino, de endométrio, de ovário e de mama
(PENN, 1986). Este mesmo autor, em 1994, afirmou que o risco seria maior para
aquelas neoplasias relacionadas a vírus indutores de câncer, como o Sarcoma de
Kaposi e o câncer de colo do útero (PENN, 1994).
No estudo de Watt et al. (2009), as neoplasias gastrointestinais foram as mais
comuns dentre as de órgãos sólidos, seguido das neoplasias do pulmão, do trato
geniturinário feminino (que inclui útero, ovário, colo do útero e vulva) e das
neoplasias de orofaringe/laringe. A probabilidade em 10 anos de desenvolver câncer
foi de 3,6%; 2%; 1,8% e 1,1%, respectivamente (Figura 5).
34
Figura 5 – Probabilidade de doenças malignas em locais específicos pós-transplante
Fonte: WATT, K.D.S. et al., 2009. GI: gastrointestinal; GU: genitourinário
Em todo o mundo, o câncer de colo de útero é a segunda principal neoplasia
maligna em mulheres e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil
(INCA, 2010), com uma incidência nas pacientes transplantadas de 11% (PENN,
1986). A triagem com esfregaço de Papanicolaou pode detectar um câncer cervical
pré-invasivo, reduzindo, então, a incidência de doença invasiva. De todos os
cânceres cervicais, 99% contêm HPV (da sigla em inglês – human papillomavirus)
de alto risco. São os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58 que estão
associados, principalmente, a lesões de alto grau e ao câncer cervical (MENON;
JACOBS, 2003; NI et al., 2004; SHVARTSMAN et al., 2003). Apenas onde a
infecção persiste é que o câncer cervical ocorre.
A prevenção e o diagnóstico
precoces tornam possível a terapia nos estágios iniciais da doença, principalmente
em pacientes imunodeprimidas, nas quais há predisposição à disseminação linfática
(PATERNOSTER et al., 2008).
O câncer de endométrio é o sétimo tipo de câncer mais frequente entre as
mulheres, com aproximadamente 290 mil casos novos por ano no mundo (INCA,
2012) e representa 10% de todos os cânceres diagnosticados em mulheres
(BAIOCCHI; GILARDI, 1997). Acredita-se que a hiperplasia endometrial seja uma
lesão pré-maligna, associada à exposição prolongada de hormônios sem a oposição
ao estrogênio. O sintoma mais comumente observado é o sangramento uterino
anormal, tanto na hiperplasia como no adenocarcinoma já nos seus estágios iniciais
(BOBROWSKA et al., 2007). Uma alta taxa de sangramento uterino anormal
35
associado à hiperplasia endometrial foi observada entre mulheres após o transplante
renal (BOBROWSKA et al., 2007). Para Gerber; Kranse; Muller (2001), mesmo o
câncer de endométrio manifestando sintomas ainda em estágios iniciais, seria difícil
justificar o seu rastreamento na população em geral. Já Quinn (2003) afirma que em
mulheres de alto risco o seu rastreamento seria justificável.
Estudos com pacientes transplantadas de fígado registram hiperplasia em
25% dos casos, provavelmente devido ao hiperestrogenismo relativo (TAMAKA,
2005). Assim, pode ser interessante que a espessura do endométrio seja avaliada
por ultrassom transvaginal, antes e após o transplante hepático.
O câncer de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e
o de menor chance de cura. Cerca de 3/4 dos cânceres desse órgão apresentam-se
em estágio avançado no momento do diagnóstico (INCA, 2010). Existem boas
evidências de que o diagnóstico em estágios iniciais resulta em taxas de
sobrevivência em cinco anos em mais de 90%, o que fornece suporte para se
explorar o rastreamento dessa doença. Como, até então, nenhuma lesão prémalígna foi identificada, o rastreamento se limita à detecção de doença de pouco
volume (SHARMA; MENON, 2006).
O câncer de mama é o câncer mais prevalente em mulheres (SHARMA;
MENON, 2006) e alguns desses cânceres de mama invasivos desenvolvem-se a
partir de atipia de carcinoma ductal in situ para doença invasiva localizada e, depois,
para doença metastática (MERRILL; SLOAN, 2012). A identificação da doença nas
fases iniciais dessa progressão melhora o prognóstico. A detecção precoce, com o
rastreamento, pode aumentar a sobrevivência em cinco anos. Essa conduta pode
diagnosticar seletivamente canceres com baixa taxa de progressão e, assim,
melhorar o prognóstico (WYLD; INGRAM, 2007). Também foi relatada uma
associação entre a presença de cirrose biliar primária e o surgimento de carcinoma
de mama (KELLY et al., 1998).
Com estas observações, fica clara a necessidade de acompanhamento
ginecológico das pacientes em fila para o transplante hepático, como também
daquelas já transplantadas.
36
1.8 JUSTIFICATIVA
Apesar do amplo avanço nos transplantes hepáticos do Ceará, pacientes do
sexo feminino, tanto com insuficiência hepática como as já transplantadas de fígado,
poderiam ser mais completamente acompanhadas e orientadas quanto à sua função
reprodutiva pré e pós-transplante, sua fertilidade, possibilidade em terem uma
gravidez sem complicações, sobre qual o melhor método contraceptivo a ser
utilizado e acompanhamento rigoroso quanto à busca de lesões ginecológicas prémalignas,
bem
como
neoplasias
em
estágios
iniciais.
Os
clínicos,
hepatologistas/transplantadores e também ginecologistas ainda não se sentem
seguros em acompanharem essas pacientes tanto por não fazer parte de sua área
de atuação, como pelos poucos estudos ainda existentes sobre o assunto. Com um
estudo sobre as alterações ginecológicas das pacientes transplantadas hepáticas,
pode-se ajudar a vida sexual e reprodutiva dessas mulheres, proporcionando-lhes
uma melhor qualidade de vida tanto antes como após o transplante. Diante do
exposto, sugere-se uma avaliação ginecológica periódica em pacientes em fila para
o transplante hepático e também nas já transplantadas.
37
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
• Avaliar a saúde sexual, reprodutiva e o risco de neoplasias ginecológicas em
mulheres assistidas no serviço de transplante hepático do Hospital Walter
Cantídio da Universidade Federal do Ceará.
2.2 Específicos
• Avaliar a mortalidade de mulheres em fila de espera e transplantadas
comparadas aos homens.
• Comparar as doenças de base de mulheres e homens transplantados.
• Identificar a média de idade de mulheres e de homens submetidos ao
transplante.
• Avaliar a função menstrual antes e após o transplante hepático.
• Comparar os padrões menstruais de pacientes em fila para transplante
hepático e em pacientes transplantadas com as mulheres do grupo controle.
• Avaliar a saúde sexual e vaginal de mulheres em insuficiência hepática,
mulheres transplantadas, comparando-as a mulheres saudáveis.
• Identificar os principais microorganismos encontrados nas citologias oncóticas
de mulheres em insuficiência hepática, mulheres transplantadas e mulheres
saudáveis.
• Identificar riscos ou neoplasias ginecológicas dependentes do estrogênio e da
imunossupressão.
38
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
O estudo foi do tipo coorte, transversal, observacional.
3.2 Amostra
A amostra foi constituída de 17 pacientes do sexo feminino que se
encontravam na fila de transplante hepático no período de janeiro de 2012 a
setembro de 2013 e de 24 pacientes que haviam realizado o transplante há pelo
menos seis meses do início do estudo e que ainda se encontravam em
acompanhamento no Ambulatório de Transplante de Fígado do Hospital Walter
Cantídio. O controle foi constituído de 27 mulheres saudáveis e sem doenças
hepáticas, acompanhadas no Serviço de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis
Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará.
Foram incluídas mulheres com insuficiência hepática alocadas em fila de
espera para o transplante hepático, bem como aquelas já transplantadas ou que
foram transplantadas no período do estudo, que puderam se locomover aos
ambulatórios da Maternidade-Escola.
Foram excluídas as pacientes que foram a óbito durante o período da
pesquisa, as que não retornaram à consulta ginecológica no período de um ano,
aquelas que não aceitaram participar da pesquisa e as portadoras de hepatite
fulminante.
Todas as mulheres (grupo de estudo e grupo controle) concordaram em
participar deste estudo por meio de consentimento informado em documento
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade-Escola Assis
Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará, quando foram informadas sobre a
preservação do anonimato, da privacidade dos dados e após fornecerem suas
assinaturas no termo de consentimento (APÊNDICE A) e depois de esclarecidas
sobre todos os aspectos referentes à pesquisa de acordo com a resolução 196/96
do Ministério da Saúde, que versa sobre os aspectos éticos envolvidos na pesquisa
com seres humanos.
39
3.3 Delineamento do estudo
As pacientes foram separadas em três grupos: pacientes em fila para
transplante hepático com um total de 17 mulheres, pacientes transplantadas com um
total de 24 e um terceiro grupo com 27 mulheres saudáveis (grupo controle). A ficha
clínica (APÊNDICE B) e o questionário Índice da Função Sexual Feminina (IFSF)
(ANEXO A), constituído por 19 quesitos sobre os domínios desejo, excitação,
lubrificação, orgasmo, satisfação e dor foram aplicados em todas as mulheres.
Todas as pacientes e os controles foram submetidos à consulta e ao exame
ginecológico, incluindo mamas, inspeção vulvar e exame especular, quando foi
realizada a coleta do exame citopatológico do colo do útero e a avaliação da saúde
vaginal por meio do formulário de Manoniani modificado (APÊNDICE C).
Também exames de imagem, como mamografia, ultrassonografia pélvica via
transvaginal ou abdominal e ultrassonografia mamária foram realizados nessas
mulheres.
3.4 Organização, análise e representação dos dados
Os dados obtidos da ficha clínica e dos demais instrumentos de pesquisa
foram armazenados em planilhas no Microsoft Excel 2010, sendo posteriormente
analisados através do programa GraphPad Prism versão 5.0 de 12 de março de
2007. As distribuições das populações foram verificadas através do teste de
D'Agostino e Pearson. Para as variáveis contínuas, utilizou-se análise de variância e
pós-teste de Tukey para comparar os diferentes grupos. Para as variáveis
descontínuas, utilizou-se teste de Kruskal-Wallis e pós-teste de Dunns. O valor de
p<0,05 foi considerado para verificar a significância dos resultados.
3.5 Aspectos Éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará baseado nas normas
que regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Saúde
sendo aprovado sob o n° 192/11 (ANEXO F).
40
O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque (1964), e
as reuniões de Tóquio (1975), Veneza (1983), Hong Kong (1989), África do Sul
(1996), Edimburgo (2000) e Seul (2008).
41
4 RESULTADOS
Durante todo o período deste estudo, foram transplantadas no HUWC, 5
(8,1%) mulheres na faixa etária menor do que 15 anos, 23 (37,1%) de 15 a 45 anos,
13 (20,9%) de 46 a 59 anos e 21 (33,9%) com 60 anos ou mais, sem significância
estatística entre as idades (p=0,404) (Tabela 1).
Tabela 1 – Faixa etária por ano de mulheres transplantadas no período do estudo.
Fortaleza-CE, 2013
Faixa etária
Ano 2012
Ano 2013
Total
Total
N
(Porcentagem)
< 15 anos
2
3
5
8,1%
15 a 45 anos
11
12
23
37,1%
46 a 59 anos
8
5
13
20,9%
≥ 60 anos
12
9
21
33,9%
Total
33
29
62
100%
Valor de p analisado através do teste Qui-quadrado. Não foi encontrado diferença
significante. p=0,404.
As médias de idade dos três grupos estudados foram semelhantes com 38,3 ±
2,0 anos para o grupo controle, constituído por mulheres saudáveis; 45,1 ± 2,9 anos
no grupo de mulheres com insuficiência hepática que se encontrava em fila de
espera para o transplante hepático e 38,5 ± 2,9 anos no grupo das pacientes já
submetidas ao transplante hepático. A média de idade da menarca foi de 12,3 ± 0,4
anos para o grupo controle; 14,3 ± 0,5 anos para o grupo da fila de espera e 13,5 ±
0,4 anos para o grupo das transplantadas. Houve diferença significante entre a idade
da menarca do grupo controle e do grupo em fila de espera (p=0,033). Quanto à
idade da sexarca (primeiro intercurso sexual), encontrou-se: 17,6 ± 0,7 anos para o
grupo controle; 17,7 ± 1,0 anos para o grupo da fila de espera e 17,7 ± 0,6 anos para
o grupo das transplantadas (p=0,819). Para a menopausa (última menstruação da
vida da mulher), a média de idade foi de 51,1 ± 1,8 anos para os controles; 57,9 ±
2,3 anos para as pacientes em fila e 58,7 ± 3,1 anos para aquelas já transplantadas
(p=0,092) (Tabela 2).
Quanto à história obstétrica, os números de gestações, de parto e de
abortamento nos três grupos foram de 2,4 ± 0,4 gestações para o grupo controle; 2,6
± 0,7 para grupo das pacientes em fila de espera e 2,2 ± 0,6 para o grupo das
transplantadas (p=0,837). Em relação ao número de partos (paridade) entre as
42
mulheres saudáveis houve uma média de 1,9 ± 0,3 partos, enquanto que, nas
mulheres com insuficiência hepática e nas transplantadas, a média foi de 2,4 ± 0,7 e
1,9 ± 0,6 respectivamente (p=0,781). Em relação aos abortamentos, o grupo
controle, o grupo em fila para transplante e o grupo de transplantadas tiveram média
de 0,6 ± 0,2; 0,2 ± 0,1 e 0,3 ± 0,1 abortamentos, respectivamente (p=0,175) (Tabela
2).
Tabela 2 - História gineco-obstétrica das mulheres saudáveis (controles), das
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante) e das mulheres
transplantadas hepáticas. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres
saudáveis
(Controle)
Mulheres com
Mulheres
insuficiência
transplantadas
hepática (em fila
para transplante)
Média ± E.P.M#.
Média ± E.P.M.
Média ± E.P.M.
Valor de P*
Idade
38,3 ± 2,0
45,1± 2,9
38,5 ± 2,9
0,130
a
b
Menarca
12,3 ± 0,4
14,3 ± 0,5
13,5 ± 0,4
a≠b 0,033**
Sexarca
17,6 ± 0,7
17,7 ± 1,0
17,7 ± 0,6
0,819
Menopausa
51,1 ± 1,8
57,9 ± 2,3
58,7 ± 3,1
0,092
Gestações
2,4 ± 0,4
2,6 ± 0,7
2,2 ± 0,6
0,837
Paridade
1,9 ± 0,3
2,4 ± 0,7
1,9 ± 0,6
0,781
Abortamento
0,6 ± 0,2
0,2 ± 0,1
0,3 ± 0,1
0,175
#
E.P.M. – Erro Padrão da Média. Valores de p avaliados através da análise de variância dos
grupos ou teste de Kruskal-Wallis/Teste de Dunn. ** O grupo controle apresenta diferença
significante em relação ao grupo em fila para transplante.
Com relação ao estado civil das pacientes, observou-se no grupo controle 10
pacientes solteiras (37%), 12 casadas (44,5%), cinco com união estável (18,5%) e
nenhuma divorciada ou viúva. Entre as pacientes em fila para transplante, 8 eram
solteiras (47,1%); 8 casadas (47,1%); 1 viúva (5,8%) e nenhuma em união estável
ou divorciada. Nas transplantadas, 9 solteiras (37,5%), 13 casadas (54,1%), 2
divorciadas (8,4%) e nenhuma em união estável ou viúva. Comparando-se todas as
pacientes que tinham algum companheiro (união estável e casadas) com as
solteiras, não houve diferença significante com p=0,704 (Tabela 3).
43
Tabela 3 – Distribuição do estado civil das mulheres saudáveis (controles), das
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante) e das mulheres
transplantadas hepáticas. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres
Mulheres com
Mulheres
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(controle)
hepática (em fila
para transplante)
N (%)
N (%)
N (%)
Solteira
10 (37)
8 (47,1)
9 (37,5)
Casada
12 (44,5)
8 (47,1)
13 (54,1)
União
estável
5 (18,5)
0 (0,0)
0 (0,0)
Divorciada
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (8,4)
0 (0,0)
27 (100)
1 (5,8)
17 (100)
0 (0,0)
24 (100)
Viúva
TOTAL
Valor de p analisado através do teste Qui-quadrado, entre solteiras e mulheres com parceiro
(casadas e união estável). Não foi constatada diferença significante (p=0,704).
A frequência de doenças hepáticas encontradas no grupo de mulheres em fila
de espera foi de 47,1% de hepatites virais dentre elas as hepatites B, C, D ou dois
tipos associados (8 pacientes); 17,7% com cirrose criptogênica (3 pacientes); 5,9%
com hepatite autoimune (1 paciente); 11,7% com cirrose pelo vírus da hepatite C
associado à hepatocarcinoma (2 pacientes); 11,7% com cirrose biliar secundária (2
pacientes) e 5,9% com hemangioma hepático gigante (1 paciente) (Tabela 4).
Entre as transplantadas, encontraram-se as seguintes doenças de base para
a indicação do transplante: 25% com cirrose por qualquer hepatite viral (6
pacientes); 12,5% com cirrose criptogênica (3 pacientes); 12,5% com hepatite
autoimune (3 pacientes); 12,5% com doença de Wilson (3 pacientes); 8,1% com
cirrose por vírus da hepatite C associado à hepatocarcinoma (2 pacientes). Outras
doenças de menor frequência foram cirrose biliar primária, cirrose alcoólica, cirrose
associado à doença de Nieman-Pick, deficiência de alfa-1-antitripsina, tumor
neuroendócrino, hepatite fulminante e cirrose alcoólica com vírus da hepatite C
(Tabela 4).
44
Tabela 4 - Frequência das doenças hepáticas em mulheres com insuficiência
hepática e mulheres transplantadas do Ambulatório Cirúrgico de Transplante de
Fígado do Complexo Hospitalar Walter Cantídio/MEAC. Fortaleza-CE, 2013
Doenças
Mulheres com
Mulheres
Total
insuficiência
transplantadas
N (%)
hepática (em fila
N (%)
para transplante)
N (%)
Cirrose por Hepatites
8 (47,1)
6 (25)
14 (34,2)
Virais
Cirrose Criptogênica
3 (17,7)
3 (12,5)
6 (14,7)
Hepatite Autoimune
1 (5,9)
3 (12,5)
4 (9,8)
Cirrose Vírus C e
2 (11,7)
2 (8,1)
4 (9,8)
Hepatocarcinoma
Doença de Wilson
0 (0,0)
3 (12,5)
3 (7,4)
Cirrose Biliar Secundária
2 (11,7)
0 (0,0)
2 (4,9)
Cirrose Biliar Primária
0 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
Cirrose Alcoólica
0 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
Cirrose / Nieman Pick
0 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
Deficiência de Alfa-10 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
antitripsina
Tumor Neuroendócrino
0 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
Hepatite Fulminante
0 (0,0)
1 (4,2)
1 (2,4)
Hemangioma Hepático
1 (5,9)
0 (0,0)
1 (2,4)
Gigante
Cirrose Alcoólica/
0 (0,0)
1(4,2)
1 (2,4)
Hepatite C
Total
17 (100)
24 (100)
41 (100)
Entre as pacientes com insuficiência hepática, observou-se 64,7% de
pacientes com MELD de 10 a 19 (11 pacientes) e 35,3% com MELD entre 20 e 29 (6
pacientes). Entre as transplantadas, foram encontrados os seguintes MELDs no
momento de seus transplantes: 25% das pacientes tinham MELD entre 10 e 19 (6
pacientes); 54,1% entre 20 e 29 (13 pacientes) e 8,4% de 30 a 39 (2 pacientes).
Três pacientes (12,5%), no grupo das transplantadas, não tinham MELD, porque
esta escala de gravidade ainda não existia no momento de seus transplantes
(Tabela 5).
45
Tabela 5 - Gravidade da doença hepática de acordo com o MELD nas pacientes
com insuficiência hepática e nas pacientes transplantadas no momento do
transplante. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres com
Mulheres
insuficiência
transplantadas
MELD
hepática (em fila
para transplante)
N (%)
N (%)
< 10
0 (0,0)
0 (0,0)
Entre 10 e 19
11 (64,7)
6 (25)
Entre 20 e 29
6 (35,3)
13 (54,1)
Entre 30 e 39
0 (0,0)
2 (8,4)
≥ 40
0 (0,0)
0 (0,0)
Sem MELD*
0 (0,0)
3 (12,5)
Total
17 (100)
24 (100)
*Sem MELD: três pacientes não tinham classificação do MELD, pois o transplante foi prévio
à utilização da classificação MELD.
Nas pacientes com insuficiência hepática (em fila para transplante), 29,4%
delas apresentaram ciclos menstruais regulares (5 pacientes); 23,5% (4 pacientes)
encontravam-se em amenorreia (sem falência ovariana); 5,9% com oligomenorreia
(1
paciente)
e
41,2%
estavam
menopausadas
(7
pacientes).
Entre
as
transplantadas, 45,8% apresentavam ciclos menstruais regulares (11 pacientes),
nenhuma amenorreia, 16,7% apresentaram menometrorragia (4 pacientes), 4,1%
oligomenorreia (1 paciente) e
25% estavam em menopausa (6 pacientes).
No
grupo controle, 63% apresentaram ciclos menstruais regulares (17 mulheres); 3,7%
oligomenorreia (1 paciente); 3,7% menometrorragia (1 paciente); 29,6% estavam
menopausadas (8 pacientes) e nenhuma tinha amenorreia (Tabela 6).
Tabela 6 – História menstrual das mulheres saudáveis (controles), das mulheres
com insuficiência hepática (em fila para transplante) e das mulheres transplantadas.
Fortaleza-CE, 2013
Mulheres
Mulheres com
Mulheres
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(Controle)
hepática (em fila
N (%)
N (%)
para transplante)
N (%)
Ciclos Regulares
17 (63)
5 (29,4)
11 (45,8)
Amenorreia
0 (0,0)
4 (23,5)
0 (0,0)
Oligomenorreia
1 (3,7)
1 (5,9)
1 (4,1)
Menometrorragia
1 (3,7)
0 (0,0)
4 (16,7)
Menopausa
8 (29,6)
7 (41,2)
6 (25)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (8,4)
Abandono/Falecimento
TOTAL
27 (100%)
17 (100)
24 (100)
46
Conseguiu-se analisar os ciclos menstruais antes e após o transplante de 23
pacientes transplantadas. Seis pacientes (26%) que já apresentavam ciclos
menstruais regulares antes do transplante hepático mantiveram o mesmo padrão
após o transplante. Dentre as 6 pacientes que apresentavam amenorreia antes do
transplante, 4 (66,6%) apresentaram retorno dos ciclos em até seis meses após o
transplante. Destas, 3 com ciclos regulares e 1 com oligomenorreia. Uma paciente
(16,6%) que tinha amenorreia primária, com 16 anos de idade apresentou a
menarca oito meses após o transplante e outra paciente entrou em menopausa aos
44 anos (16,6%). Cinco pacientes (21,7%) já eram menopausadas desde o início
desse acompanhamento. Quatro pacientes apresentavam ciclos menometrorrágicos
(17,4%): uma paciente de 40 anos (4,3%), já apresentava este padrão menstrual
desde antes do transplante, mas a investigação não pode ser concluída antes do
transplante, sendo confirmado, um adenocarcinoma de endométrio cerca de 6
meses após o transplante; outras duas pacientes, de 31 e 38 anos, após biopsia de
endométrio confirmando benignidade e função hepática estável, optaram pelo uso
de métodos contraceptivos (uma com COC de baixa dosagem e outra com o DIU de
levonorgestrel) e uma quarta paciente não concluiu a investigação por não adesão
regular ao acompanhamento. Duas pacientes não puderam continuar sendo
acompanhadas, uma por abandono (mais de um ano sem retorno às consultas
ginecológicas) e outra por falecimento durante o período da pesquisa.
Na avaliação da saúde sexual, o questionário Índice de Função Sexual
Feminino (IFSF) analisa seis domínios da função sexual: desejo, excitação,
lubrificação, orgasmo, satisfação e dor, os quais são divididos em itens de domínios.
Algumas mulheres não aceitaram responder o questionário, sendo 10 no grupo
controle, 6 no grupo em fila de espera e 3 no grupo de transplantadas.
Assim, obteve-se no item frequência de desejo sexual, os seguintes
resultados de mediana/moda: grupo controle, 2,0/1; grupo da fila para transplante
hepático, 1,0/1; grupo de transplantadas, 2,0/2 (p=0,184). Quanto ao nível do desejo
sexual: grupo controle, 3,0/3; em fila para transplante hepático 2,0/1 e grupo das
transplantadas, 2,0/3 (p=0,061). Não houve diferença significante entre os três
grupos com relação ao desejo sexual. Quanto à frequência de excitação, o grupo
controle apresentou mediana/moda de 3,0/3; o grupo da fila para transplante
hepático, 0,0/0 e o grupo das transplantadas 2,0/0, com diferença significante entre
o grupo controle e o grupo da fila para transplante hepático (p=0,001). Quanto ao
47
nível de excitação, no grupo controle 3,0/3; no grupo da fila para transplante
hepático, 0,0/0; no grupo de transplantadas, 2,0/0, com diferença significante entre o
controle e as pacientes da fila para transplante hepático (p=0,025). Com relação à
confiança na excitação durante a relação sexual: grupo controle, 3,0/3; grupo da fila
de espera para transplante hepático, 0,0/0 e grupo das transplantadas, 2,0/0, com
p=0,008 entre o grupo controle e o grupo da fila para transplante hepático. Na
satisfação da excitação sexual, grupo controle com mediana/moda de 3,5/3; grupo
da fila para transplante hepático, 0,0/0 e grupo de transplantadas, 2,0/0, sem
apresentar diferença significante neste item de domínio da excitação (p=0,011). Na
avaliação da frequência de lubrificação vaginal durante o intercurso sexual, no grupo
controle obteve-se, 3,0/4; no grupo da fila para transplante hepático, 0,0/0; no grupo
das transplantadas, 1,0/0 (p=0,153). Quanto à dificuldade de se obter a lubrificação,
grupo controle, 4,0/4; fila para transplante hepático, 0,0/0 e transplantadas, 2,0/0
(p=0,063). Na frequência de manutenção da lubrificação: controle, 3,0/5; fila para
transplante hepático, 0,0/0 e grupo das transplantadas, 2,0/0 (p=0,133). Em relação
à dificuldade em permanecer lubrificada durante toda a relação, o grupo controle
apresentou mediana/moda de 4,0/4; grupo da fila para transplante hepático, 0,0/0 e
grupo das transplantadas, 3,0/0 (p=0,102). Não houve diferença significante no
domínio lubrificação entre os três grupos estudados. Em relação ao domínio
orgasmo, houve diferença significante entre o grupo controle e o grupo da fila de
espera para transplante hepático com relação à frequência, dificuldade em chegar
ao orgasmo e satisfação em atingir o orgasmo: na frequência de orgasmo, o grupo
controle apresentou, mediana/moda de 4,0/5; o grupo da fila para transplante
hepático, 0,0/0 e grupo das transplantadas 1,0/0 com p=0,015; na dificuldade de
chegar ao orgasmo, o grupo controle, 4,0/4; no grupo da fila para transplante
hepático, 0,0/0 e no grupo das transplantadas, 4,0/0 com p=0,004; e na satisfação
em atingir o orgasmo, no grupo controle, 4,5/5, no grupo da fila de espera para
transplante hepático, 0,0/0, e no grupo das transplantadas, 2,0/0, com p=0,006.
Quanto à satisfação com a saúde sexual, no item satisfação com a proximidade
emocional com o parceiro, grupo controle, 4,5/5; no grupo da fila de espera para
transplante hepático, 0,0/0 e no grupo das transplantadas, 3,0/0, com significância
estatística entre o grupo controle e o grupo das pacientes em fila de espera para o
transplante hepático (p=0,04). Na satisfação com o relacionamento sexual com o
parceiro, houve diferença significante entre o grupo controle e o grupo de
48
transplantadas (p=0,004), com o grupo controle apresentando resultado 5,0/5; o
grupo da fila para transplante hepático, 3,0/3 e o grupo das transplantadas 3,0/3.
Quanto à satisfação com a vida sexual no geral, grupo controle, 4,5/5; grupo da fila
para transplante hepático, 3,0/1 e grupo das transplantadas, 3,0/1, sem diferença
significante entre o grupo controle e os outros dois grupos de estudo (p=0,143). No
domínio dor, todos os itens apresentaram diferença significante entre o grupo
controle e o grupo da fila de espera para transplante hepático. Na frequência de dor
durante a penetração, grupo controle com mediana/moda de 5,0/5; grupo da fila para
transplante hepático, 0,0/0 e grupo de transplantadas, 2,0/0 (p=0,024). Quanto à dor
no transcurso da penetração, grupo controle, 5,0/5; grupo da fila para transplante
hepático, 0,0/0 e grupo das transplantadas, 1,0/0 (p=0,023). No nível de dor durante
ou no transcurso da penetração, grupo controle, 5,0/5; grupo da fila de espera para
transplante hepático, 0,0/0 e grupo das transplantadas, 3,0/0 (p=0,013) (Tabela 7).
49
Tabela 7 – Índice de Função Sexual Feminino (IFSF): comparativo entre mulheres
saudáveis (controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante
hepático) e mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Domínios e Itens de
Domínios
Desejo
Frequência
Nível
Mulheres
saudáveis
(Controles)
N = 14
Mulheres com
insuficiência
hepática (em
fila para
transplante)
N= 11
Mulheres
transplantadas
N=21
Mediana [Moda]
Mediana [Moda]
Mediana [Moda]
2,0 [1]
3,0 [3]
1,0 [1]
2,0 [1]
2,0 [2]
2,0 [3]
0,184
0,061
0,0 [0]b
0,0 [0]b
0,0 [0]b
0,0 [0]
2,0 [0]
2,0 [0]
2,0 [0]
2,0 [0]
a≠b;0,001
a≠b;0,025
a≠b;0,008
0,011
0,0 [0]
0,0 [0]
1,0 [0]
2,0 [0]
0,153
0,063
0,0 [0]
2,0 [0]
0,133
0,0 [0]
3,0 [0]
0,102
0,0 [0]b
0,0 [0]b
0,0 [0]b
1,0 [0]
4,0 [0]
2,0 [0]
a≠b; 0,015
a≠b; 0,004
a≠b; 0,006
0,0 [0]b
3,0 [0]
a≠b;0,04
3,0 [3]
3,0 [3]b
a≠b;0,004
3,0 [1]
3,0 [1]
0,143
0,0 [0]b
2,0 [0]
a≠b;0,024
0,0 [0]b
1,0 [0]
a≠b;0,023
0,0 [0]b
3,0 [0]
a≠b;0,013
Excitação
Freqüência
3,0 [3]a
3,0 [3]a
Nível
3,0 [3]a
Confiança
3,5 [3]
Satisfação
Lubrificação
Frequência
3,0 [4]
Dificuldade em obter
4,0 [4]
Frequência de
manutenção
3,0 [5]
Dificuldade na
manutenção
4,0 [4]
Orgasmo
Freqüência
4,0 [5]a
Dificuldade
4,0 [4]a
Satisfação
4,5 [5]a
Satisfação
Com a proximidade
4,5 [5]a
emocional com
parceiro
Relacionamento
5,0 [5]a
sexual
Vida sexual no geral
4,5 [5]
Dor
Frequência durante
5,0 [5]a
penetração vaginal
Frequência no
5,0 [5]a
transcurso da
penetração vaginal
Nível durante ou no
5,0 [5]a
transcurso da
penetração
Valores de p analisados com os testes de
múltipla de Dunn.
Significância
Valor de P
variância de Kruskal-Wallis e de comparação
50
Quanto à avaliação observacional da saúde vaginal, dividiu-se cada grupo
(controle, em fila para transplante e transplantadas) em dois subgrupos de pacientes
(pós-menopausa e idade fértil), observando-se que, nas mulheres do grupo controle
em pós-menopausa (n=8), com relação à secreção vaginal, quatro (50%) foram
classificadas com alguma atrofia (leve, moderada ou severa) e quatro (50%) sem
atrofia; de acordo com a integridade do epitélio, quatro (50%) com atrofia, quatro
(50%) sem atrofia; na espessura da superfície vaginal, quatro (50%) com atrofia e
quatro (50%) sem atrofia; na coloração vaginal, seis (75%) com atrofia e duas (25%)
sem atrofia. Entre as pacientes em idade fértil do grupo controle (n=19), 19 (100%)
foram classificadas como sem atrofia em três dos quatro itens de avaliação,
secreção vaginal, integridade do epitélio, e espessura da superfície vaginal; na
coloração vaginal, duas (10,5%) com atrofia e 17 (89,4%) sem atrofia. No grupo em
insuficiência hepática, para as pacientes pós-menopausa (n=6), todas as pacientes
(100%) tinham algum grau de atrofia com relação à secreção vaginal e espessura da
superfície vaginal; na integridade do epitélio, quatro (66,6%) tinham atrofia e duas
(33,3%) sem atrofia; e na coloração vaginal, cinco (83,3%) com atrofia e uma
(16,6%) sem atrofia. Uma paciente do grupo em insuficiência hepática não pode ter
a vagina avaliada, pois nunca havia tido relação sexual. Entre as pacientes em idade
fértil desse grupo (n=10), quatro (40%) com atrofia e seis (60%) sem atrofia na
avaliação da secreção vaginal; três (30%) com atrofia e sete (70%) sem atrofia
quanto à integridade do epitélio; seis (60%) com atrofia e quatro (40%) sem atrofia
na espessura da superfície vaginal e cinco (50%) com atrofia e cinco (50%) sem
atrofia na avaliação da coloração vaginal. No grupo de transplantadas em pósmenopausa (n=6), na avaliação da secreção vaginal, seis (100%) pacientes com
atrofia assim como na espessura da superfície vaginal; de acordo com a integridade
do epitélio, quatro (66,6%) com atrofia e duas (33,3%) sem atrofia; para a coloração
vaginal, cinco (83,3%) com atrofia e uma (16,6%) sem atrofia. Entre as
transplantadas em idade fértil (n=18), 10 (55,5%) pacientes com atrofia e oito
(44,4%) pacientes sem atrofia com relação à secreção vaginal; na integridade do
epitélio, nove (50%) apresentavam atrofia e nove (50%) sem atrofia; em relação à
espessura da superfície vaginal, sete (38,8%) com atrofia e 11 (61,1%) sem atrofia;
e na coloração vaginal, oito (44,4%) com atrofia e 10 (55.5%) sem atrofia (Tabela 8).
51
Tabela 8 - Saúde vaginal das mulheres saudáveis (controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante
hepático) e mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres com insuficiência hepática
Mulheres transplantadas
Mulheres saudáveis (controle)
(em fila para transplante)
(N=24)
(N=27)
(N=16)
Observaçõ
Pós-menopausa
Idade Fértil
Pós-menopausa
Idade Fértil
Pós-menopausa
Idade Fértil
es
(n=8)
(n=19)
(n=6)
(n=10)
(n=6)
(n=18)
Sem
Sem
Sem
Sem
Sem
Sem
Atrofia
Atrofia
Atrofia Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
Atrofia
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
(n, %)
n=4
n=4
n=0
n=19
n=6
n=0
n=4
n=6
n=6
n=0
n=10
n=8
Secreção
Vaginal
(50)
(50)
(0,0)
(100)
(100)
(0,0)
(40)
(60)
(100)
(0,0)
(55,5)
(44,4)
Integridade
n=4
n=4
n=0
n=19
n=4
n=2
n=3
n=7
n=4
n=2
n=9
n=9
do Epitélio
(50)
(50)
(0,0)
(100)
(66,6)
(33,3)
(30)
(70)
(66,6)
(33,3)
(50)
(50)
n=4
n=4
n=0
n=19
n=6
n=0
n=6
n=4
n=6
n=0
n=7
n=11
Espessura
Superfície
(50)
(50)
(0,0)
(100)
(100)
(0,0)
(60)
(40)
(100)
(0,0)
(38,8)
(61,1)
Vaginal
Coloração
n=6
n=2
n=2
n=17
n=5
n=1
n=5
n=5
n=5
n=1
n=8
n=10
Vaginal
(75)
(25)
(10,5)
(89,4)
(83,3)
(16,6)
(50)
(50)
(83,3)
(16,6)
(44,4)
(55,5)
Obs: Uma paciente do grupo da fila de espera não pode ser avaliada, pois nunca havia tido vida sexual.
52
Na avaliação ultrassonográfica das mamas, o laudo de BI-RADS 0 não foi
encontrado em nenhuma das pacientes (controle, em fila para transplante hepático
ou transplantadas); BI-RADS 1 foi observado em 37% das pacientes saudáveis (10
pacientes), em 11,8% das pacientes com insuficiência hepática (2 pacientes) e em
12,5% daquelas transplantadas (3 pacientes); BI-RADS 2 foi observado em 22,2%
das pacientes do controle (6 pacientes), 11,8% das em fila para transplante hepático
(2 pacientes) e 4,2% das transplantadas (1 paciente); BI-RADS 3 foi observado em
11,1% das pacientes do controle (3 pacientes), em nenhuma das em fila para
transplante e em 12,5% das transplantadas (3 pacientes); BI-RADS 4 não foi
encontrado em nenhuma das pacientes dos três grupos de estudo; BI-RADS 5 foi
observado apenas em 5,9% das pacientes em fila para transplante hepático (1
paciente) e em nenhuma das pacientes dos outros dois grupos; BI-RADS 6 foi
observado em nenhuma das pacientes estudadas. Não realizaram o exame 29,7%
das pacientes do grupo controle (8 pacientes), 70,5% das pacientes em fila para
transplante hepático (12 pacientes) e 70,8% das transplantadas (17 pacientes)
(Tabela 9).
Tabela 9 - Resultados de ultrassonografias mamárias de mulheres saudáveis
(controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante hepático) e
mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
BI-RADS
Mulheres
Mulheres com
Mulheres
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(Controle)
hepática (em fila
N (%)
N (%)
para transplante)
N (%)
0
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1
10 (37)
2 (11,8)
3 (12,5)
2
6 (22,2)
2 (11,8)
1 (4,2)
3
3 (11,1)
0 (0,0)
3 (12,5)
4
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
5
0 (0,0)
1 (5,9)
0 (0,0)
6
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
NÃO REALIZOU
8 (29,7)
12 (70,5)
17 (70,8)
TOTAL
27 (100)
17 (100)
24 (100)
Valor de p analisado através do teste Qui-quadrado. p=0,657.
Quanto à análise das mamografias, no grupo controle 25,9% das pacientes
apresentaram laudo BI-RADS 1 (7 pacientes); 29,6% BI-RADS 2 (8 pacientes);
11,1% BI-RADS 3 (3 pacientes); 3,7% BI-RADS 4 (1 paciente); nenhuma com BI-
53
RADS 0, 5 ou 6; e 29,7% não realizaram o exame (8 pacientes). Entre as pacientes
em fila para transplante hepático 11,8% apresentaram BI-RADS 1 (2 pacientes);
23,5% BI-RADS 2 (4 pacientes); 5,9% BI-RADS 3, 4 ou 5 (1 paciente em cada
laudo); nenhuma paciente apresentou laudo BI-RADS 0 ou 6 e 47% não realizaram
o exame (8 pacientes). No grupo das mulheres transplantadas, 20,9% apresentaram
laudo BI-RADS 1 (5 pacientes); também 20,9% BI-RADS 2 (5 pacientes); 8,3% BIRADS 3 (2 pacientes); 4,1% BI-RADS 4 (1 paciente); nenhuma com laudos 0, 5 ou 6
e 45,8% não realizaram o exame (11 pacientes).
A paciente do grupo controle com laudo BI-RADS 4, realizou biópsia de mama
guiada por mamografia cujo laudo foi de fibroadenoma com calcificações em seu
interior; no grupo da fila para transplante hepático, a paciente com laudo BI-RADS 4
(microcalcificações irregulares agrupadas em quadrante superior lateral de mama
direita) também realizou biópsia por mamotomia com resultado de fibroadenoma,
ficando temporariamente suspensa da fila para transplante até completar a
investigação. Na paciente desse grupo com laudo BI-RADS 5, detectou-se ao exame
físico, nódulo sólido, papável, de mais ou menos 3 cm em mama direita. Em
seguida, realizou mamografia (BI-RADS 5 – nódulo irregular, espiculado de alta
densidade e US de mamas – nódulo sólido microlobulado). Já no momento da
detecção do nódulo ao exame ginecológico, a paciente foi retirada da fila para
transplante enquanto se concluía a investigação da mama. A biópsia do nódulo,
realizada por core biopsy, foi sugestiva de carcinoma, sendo submetida à
quadrantectomia, seguida de esvaziamento axilar à direita e de pesquisa de
linfonodo sentinela. Após este tratamento e parecer favorável da oncologia clínica, a
paciente foi reativada na fila para transplante hepático, encontrando-se hoje,
transplantada. No grupo de mulheres transplantadas, a paciente com laudo de
mamografia BI-RADS 4, teve laudo de biópsia de tecido com fibroesclerose e
ausência de malignidade, encontrando-se em acompanhamento radiológico da
mama (Tabela 10).
54
Tabela 10 - Resultados de mamografias de mulheres saudáveis (controles),
mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante hepático) e mulheres
transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres
Mulheres com
Mulheres
BI-RADS
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(Controle)
hepática (em fila
N (%)
N (%)
para transplante)
N (%)
0
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1
7 (25,9)
2 (11,8)
5 (20,9)
2
8 (29,6)
4 (23,5)
5 (20,9)
3
3 (11,1)
1 (5,9)
2 (8,3)
4
1 (3,7)
1 (5,9)
1 (4,1)
5
0 (0,0)
1 (5,9)
0 (0,0)
6
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
NÃO REALIZOU
8 (29,7)
8 (47)
11 (45,8)
TOTAL
27 (100)
17 (100)
24 (100)
Valor de p analisado através do teste Qui-quadrado. p=0,975.
Na avaliação ultrassonográfica do útero e dos ovários, a média do volume
uterino foi de 84,9 ± 10,7cm3 no grupo controle, 72,3 ± 14,8cm3 no grupo em fila para
transplante hepático e 96,8 ± 13,2cm3 nas transplantadas (p=0,205). A média do eco
endometrial nas mulheres saudáveis foi 7,5 ± 1,0mm; 5,3 ± 0,8mm nas mulheres
com insuficiência hepática e 6,7 ± 0,8mm nas mulheres transplantadas (p=0,310).
Quanto ao volume do ovário direito, a média no grupo controle, foi de 6,1 ± 1,0cm3;
no grupo da fila para transplante 9,0 ± 2,4cm3 e no grupo de transplantadas, 10,7 ±
2,9cm3 (p=0,496). Para o volume do ovário esquerdo, encontrou-se 5,2 ± 0,6cm3 no
grupo controle, 5,5 ± 1,2cm3 no grupo da fila para transplante e 7,9 ± 1,2cm3 nas
transplantadas (p=0,391) (Tabela 11).
55
Tabela 11 - Avaliação pélvica por meio de ultrassonografia de mulheres saudáveis
(controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante hepático) e
mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Mulheres
Mulheres com
Mulheres
saudáveis
insuficiência
transplantadas
Valor
(Controle)
hepática (em
Média ± E.P.M.
de p*
#
Média ± E.P.M .
fila para
transplante)
Média ± E.P.M.
Volume Uterino
84,9 ± 10,7
72,3 ± 14,8
96,8 ± 13,2
0,205
3
(cm )
Eco Endometrial
7,5 ± 1,0
5,3 ± 0,8
6,7 ± 0,8
0,310
(mm)
Ovário Direito
6,1 ± 1,0
9,0 ± 2,4
10,7 ± 2,9
0,496
(cm3)
Ovário Esquerdo
5,2 ± 0,6
5,5 ± 1,2
7,9 ± 1,2
0,391
3
(cm )
#
E.P.M. = Erro Padrão da Média *Valores de p avaliados através da análise de variância
dos grupos ou teste de Kruskal-Wallis/Teste de Dunn. Não houve diferença significante
entre os grupos analisados.
Nos laudos de citologia oncótica, foram encontrados os seguintes resultados
na microbiologia: no grupo controle, em 66,7% dos resultados identificaram-se
lactobacilos (18 pacientes); 3,7% cândida (1 paciente); 7,4% Gardnerella vaginalis (2
pacientes); 3,7% Trichomonas vaginalis (1 paciente); e 18,5% não havia descrição
de achados microbiológicos (5 pacientes). No grupo em fila para transplante
hepático, identificaram-se lactobacilos em 64,7% dos laudos (11 pacientes); cocos
em 17,6% (3 pacientes); Gardnerella vaginalis em 5,9% (1 paciente) e Gardnerella e
Mobiluncus em 11,8% (2 pacientes). Entre as mulheres transplantadas, 66,6% dos
laudos identificaram lactobacilos (16 pacientes); 16,7% cocos (4 pacientes); 4,2%
Gardnerella vaginalis (1 paciente); 4,2% Gardnerella e Mobiluncus (1 paciente) e em
8,3% nenhum achado microbiológico (2 pacientes). Não houve diferença significante
entre os grupos (p=0,731) (Tabela 12).
56
Tabela 12 - Resultados da microbiologia descritos nos laudos da citologia oncótica
do colo uterino de mulheres saudáveis (controles), mulheres com insuficiência
hepática (em fila para transplante hepático) e mulheres transplantadas. FortalezaCE, 2013
Mulheres
Mulheres
Mulheres
Microbiologia
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(Controle)
hepática (em fila
N (%)
N (%)
para transplante)
N (%)
Lactobacilos
18 (66,7)
11 (64,7)
16 (66,6)
Candida
1 (3,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
Cocos
0 (0,0)
3 (17,6)
4 (16,7)
Trichomonas vaginalis
1 (3,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
Gardnerella vaginalis
2 (7,4)
1 (5,9)
1 (4,2)
Gardnerella/Mobiluncus
0 (0,0)
2 (11,8)
1 (4,2)
Sem achados microbiológicos
5 (18,5)
0 (0,0)
2 (8,3)
TOTAL
27 (100)
17 (100)
24 (100)
Os grupos analisados não apresentaram diferença significante. Teste do Qui-quadrado,
p=0,731.
Quanto à conclusão dos exames de Papanicolaou, detectou-se exame
negativo para neoplasia em 100% das mulheres do grupo controle (27 mulheres) e
do grupo da fila de espera para transplante hepático (17 pacientes). No grupo das
mulheres transplantadas, 87,5% tiveram resultado negativo para neoplasia (21
pacientes); 4,2% atipias escamosas de significado indeterminado (1 paciente); 4,2%
NIC I/LIE (Neoplasia Intra-Epitelial Cervical/Lesão Intra-Epitelial Escamosa) de baixo
grau (1 paciente) e 4,2% não realizou o exame, pois nunca havia tido vida sexual (1
paciente). Não houve diferença significante entre os grupos (p= 0,396) (Tabela 13).
Tabela 13 – Resultados de citologia oncótica do colo uterino de mulheres saudáveis
(controles), mulheres com insuficiência hepática (em fila para transplante hepático) e
mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Resultado da Citologia
Mulheres
Mulheres
Mulheres
saudáveis
insuficiência
transplantadas
(Controle)
hepática (em fila
N (%)
N (%)
para
transplante)
N (%)
Negativo para neoplasia
27 (100)
17 (100)
21 (87,5)
Atipias escamosas de
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
significado indeterminado
*
NIC I/LIE baixo grau
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
Não realizou o exame
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
TOTAL
27 (100)
17 (100)
24 (100)
* NIC/LIE: Neoplasia Intra-Epitelial Cervical/ Lesão Intra-Epitelial Escamosa. Teste do Quiquadrado, p=0,396.
57
Entre as mulheres transplantadas, uma apresentou, no resultado da citologia
oncótica (Papanicolaou), Lesão intraepitelial escamosa (LIE) de baixo grau. Realizou
colposcopia que foi negativa, continuando assim o seguimento de rotina da coleta de
citologia (semestral). A paciente com NIC I/LIE de baixo grau não havia concluído a
investigação até o término deste estudo. Outra paciente apresentou resultado de
adenocarcinoma de endométrio após ter sido submetida à histerectomia por
sangramento uterino anormal e hiperplasia complexa com atipias. Sua citologia
oncótica havia sido negativa para neoplasia. Essa paciente foi também submetida a
seções de radioterapia com 4500cGy e já concluiu o tratamento.
Com relação ao estudo da mama, durante a avaliação e o acompanhamento
dessas pacientes, identificaram-se algumas lesões pré-malignas e malignas. No
grupo controle, uma paciente apresentou lesão em mamografia BI-RADS 4, foi
submetida à biópsia com laudo definitivo de fibroadenoma intracanalicular
quiescente, parcialmente calcificado. No grupo da fila para transplante hepático,
duas pacientes apresentaram lesões mamárias suspeitas de neoplasia maligna,
sendo retiradas da fila até a conclusão da investigação; uma paciente realizou
mamotomia após laudo de mamografia BI-RADS 4, cujo laudo definitivo foi
fibroadenoma. Outra paciente teve laudo de carcinoma ductal infiltrativo da mama,
após suspeita em exame físico, mamografia e ultrassom. Essa paciente realizou
quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela, seguido de esvaziamento
axilar. Ambas foram reintroduzidas na fila após conclusão da investigação e de
tratamentos específicos, encontrando-se hoje transplantadas.
Nenhuma lesão pré-maligna ou maligna foi encontrada em 96,3% das
pacientes do controle, 88,3% das pacientes em fila para transplante hepático e
87,4% das pacientes transplantadas, não havendo diferença significante entre os
grupos (p=0,52) (Tabela 14).
58
Tabela 14 – Lesões pré-malignas e lesões malignas encontradas nas mulheres
saudáveis (controles), nas mulheres com insuficiência hepática (em fila para
transplante hepático) e nas mulheres transplantadas. Fortaleza-CE, 2013
Lesões malignas e préMulheres
Mulheres
Mulheres
malignas
saudáveis
insuficiência transplantadas
(Controle)
hepática (em
N (%)
N (%)
fila para
transplante)
N (%)
Atipias em células
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
escamosas/LIE baixo grau
*NIC I/LIE baixo grau
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
Fibroadenoma
1 (3,7)
1 (5,8)
0 (0,0)
Carcinoma mamário
0 (0,0)
1 (5,8)
0 (0,0)
Adenocarcinoma de
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (4,2)
endométrio
Nenhuma lesão pré-maligna
26 (96,3)
15 (88,3)
21 (87,4)
ou maligna
TOTAL
27 (100)
17 (100)
24 (100)
*NIC/:
Neoplasia
Intra-Epitelial
Cervical/
Lesão
Intra-Epitelial
Escamosa.
Os grupos analisados não apresentaram diferença significante. Teste do Qui-quadrado,
p=0,52.
Outra paciente de 63 anos, em fila de espera para transplante hepático por
cirrose pelo vírus C/hepatocarcinoma, apresentou forte suspeita de câncer de ovário,
com CA-125 (marcador tumoral) elevado (393,5u/mL), ultrassonografia transvaginal
com Doppler evidenciando ovário direito com textura heterogênea, sólida, com
aumento da vascularização em seu interior e baixa resistência (IR = 0,5). A paciente
faleceu ainda em fila de espera, não sendo possível concluir a investigação.
59
5 DISCUSSÃO
O transplante de fígado é uma alternativa terapêutica às pacientes com
insuficiência hepática relativamente nova no Ceará, existindo há pouco mais de 10
anos, apesar do primeiro transplante de sucesso no mundo ter ocorrido em 1967
(MESQUITA, 2009).
Em virtude da gravidade do quadro, como também da não existência de
alternativas terapêuticas para a manutenção da vida como ocorre com os doentes
renais, não existe um protocolo obrigatório de exame ginecológico para estas
pacientes, antes da inclusão na fila de espera para o transplante hepático. Além
disso, pelos poucos estudos com pacientes transplantados de fígado do gênero
feminino, principalmente com relação à saúde sexual e reprodutiva, e ao
rastreamento de lesões ginecológicas pré-malignas e malignas, os próprios
ginecologistas não se sentem seguros quanto a esse acompanhamento.
No período dos quase dois anos deste estudo, ocorreram no HUWC, 230
transplantes hepáticos, sendo quase 30% destes em mulheres (62 pacientes, o que
correspondeu a 27% de todos os transplantes), número semelhante ao de outros
estudos (JABIRY-ZIENJEWICZ et al., 2006). Neste mesmo período, 57 pacientes
foram a óbito ainda na fila de espera para o transplante, que dura em média 2 anos
e meio (35,1% das mulheres e 64,9% dos homens); entre os transplantados, 29%
das mulheres faleceram, enquanto que, entre os homens, apenas 16% vieram a
falecer após o transplante. Apesar da diferença não significante na mortalidade entre
homens e mulheres, possivelmente pelo pequeno número de pacientes desse
estudo, observa-se uma mortalidade maior em mulheres, mesmo com média de
idades semelhantes nos dois gêneros (50 anos para os homens e 46 anos para as
mulheres), o que se assemelha a relatos de outros autores, que ainda não
conseguem explicar os motivos dessa diferença (BALEKIAN; GOULD, 2012). A
frequência de doenças que causaram a insuficiência hepática nesses pacientes não
foi muito diferente entre os sexos. Entre as mulheres, vieram em primeiro lugar as
hepatites virais, a cirrose criptogênica e a hepatite autoimune, todas contribuindo
com 17,8% dos diagnósticos que levaram à insuficiência hepática.
Entre os
homens, a principal doença que causou a insuficiência hepática foi a cirrose
alcoólica (23,8%), seguido das hepatites virais (19,6%) e cirrose alcoólica associada
à hepatite pelo vírus C (8,9%). Quase 20% de todas essas pacientes transplantadas
60
eram portadoras de uma doença sexualmente transmissível (hepatite B ou C),
indutoras de câncer hepático, e também poderiam estar infectadas por outras DSTs,
como o HPV, responsável por cerca de 95 a 100% dos cânceres de colo de útero
(BIAN et al., 2013).
A idade da candidata ao transplante hepático, normalmente, não é
especificada na lista de critérios para o mesmo, apesar de estudos mostrarem que
as taxas de sobrevivência em um ano e cinco anos após o transplante são menores
em pacientes com mais de 60 anos de idade e, particularmente, acima dos 65 anos,
quando comparadas a pacientes mais jovens (AHMED; KEEFFE, 2007; KESWANI;
AHMED; KEEFFE, 2004).
Embora no período do presente estudo, 33,9% das mulheres transplantadas
no HUWC tivessem mais de 60 anos, foram avaliadas apenas três pacientes com
mais de 60 anos no grupo em fila de espera para transplante hepático e duas no
grupo de transplantadas. Acompanhar mulheres em idades mais avançadas é
importante uma vez que vem se observando uma maior prevalência de doença
hepática crônica na população mais velha, frequentemente, com manifestações
subclínicas e inespecíficas (FRITH; NEWTON, 2010).
A média de idade das pacientes acompanhadas na fila de espera para
transplante hepático e nas mulheres transplantadas não apresentou diferença
estatisticamente significante, sendo pareadas por idade e paridade a mulheres
saudáveis para que se pudessem comparar os resultados.
Quanto à história gineco-obstétrica (idade da menarca, sexarca, menopausa,
número de gestações, partos e abortamentos), diferença significante foi encontrada
apenas entre a média de idade da menarca do grupo pré-transplante em relação ao
grupo controle. Quanto à idade da menopausa, não houve diferença significante
entre os três grupos, que pode ser explicado pelo pequeno número de pacientes
acompanhadas. Apesar disso, observou-se que as mulheres em insuficiência
hepática e as transplantadas relataram uma idade da menopausa bem avançada e
incomum entre as brasileiras, cuja média de idade da menopausa é em torno de 48
anos (BUTTROS et al., 2011). Isso pode ser explicado pelo fato dessas mulheres
apresentarem, na verdade, um sangramento irregular devido ao hiperestrogenismo.
Não houve diferença significante em relação ao estado civil das mulheres do
grupo controle e as em insuficiência hepática e transplantadas. Essa observação foi
importante para a avaliação da saúde sexual, uma vez que houve diferença
61
significante entre as mulheres saudáveis e as mulheres em insuficiência hepática,
apesar da semelhança nos estados civis. Também essas mulheres dos grupos de
estudo tiveram sexarca semelhante às mulheres saudáveis, reforçando a afirmação
de que a sexualidade envolve outros fatores, além do intercurso sexual em si
(TORRES et al., 2013; KAPLAN; SADOCK, 2007).
Doença hepática crônica avançada, falência hepática aguda, malignidade
hepática não ressecável e doença metabólica hepática hereditária são as quatro
principais indicações de transplante em adultos (AHMED; KEEFFE, 2007). No
estudo de Mesquita (2009) também com pacientes do Ambulatório Cirúrgico de
Transplante de Fígado do HUWC, as principais indicações de transplante foram a
hepatopatia crônica pelo vírus C, seguida por cirrose alcoólica. Esses resultados se
assemelham aos do presente estudo, no qual as hepatites virais foram as principais
indicações de transplante em mulheres, enquanto que, entre os homens, foi a
cirrose alcoólica, sendo as hepatites virais a segunda indicação mais frequente de
transplante nesse grupo. Ressalta-se então, a importância do papel do ginecologista
na prevenção das DSTs, uma vez que se essas mulheres estão infectadas pelos
vírus das hepatites, podem estar contaminadas pelo HIV, que já é pesquisado antes
da inclusão na fila, mas também pelo HPV, vírus sexualmente transmissível,
responsável pela maioria dos cânceres do colo do útero (BIAN et al., 2013)..
O escore MELD ou Modelo para Doença Hepática Terminal, do inglês Model
for End-Stage Liver Disease, é um sistema de pontuação para avaliar a gravidade da
doença hepática crônica. Este sistema utiliza os valores de bilirrubina sérica,
creatinina sérica e índice internacional normalizado (INR) do paciente, para predizer
a sobrevida, como também para priorizar a alocação dos pacientes para
transplantes
hepáticos.
Na
interpretação
da
escala
MELD
em
pacientes
hospitalizados, a mortalidade em três meses é MELD de 40 ou mais, 100% de
mortalidade; de 30 a 39 (83% de mortalidade); de 20 a 29 (76% de mortalidade); de
10 a 19 (27% de mortalidade) e menor do que 10 (4% de mortalidade) (BALEKIAN;
GOULD, 2012; CHAWLA, et al., 2011). No presente estudo, a maioria das pacientes
em fila para o transplante hepático (64,7%) apresentavam MELD de 10 a 19
enquanto que, no grupo das transplantadas, a maioria (54,1%) se encontrava com
MELD de 20 a 29 no momento de seus transplantes. De acordo com Ahmad; Keeffe
(2007) e Mesquita (2009), centros como o do HUWC (> 50 transplantes ao ano),
realizam transplantes em pacientes com MELD intermediário, como observado
62
nesse estudo, não os realizando em pacientes que não se beneficiariam do
transplante e nem naqueles tão graves que teriam alta mortalidade pós-transplante.
Isso explica também, o menor escore MELD encontrado nas pacientes que ainda se
encontravam em fila de espera para transplante hepático em comparação às
pacientes já transplantadas.
Sendo os estrogênios metabolizados no fígado e tendo importantes papéis no
organismo humano, como a função menstrual e a saúde reprodutiva, na indução dos
cânceres de mama e endométrio, procurou-se estudar pacientes em insuficiência
hepática, além daquelas já transplantadas, acreditando-se que essas mulheres
estivessem sob maior exposição estrogênica.
Jabiry-Zieniewicz et al. (2009) e Jabiry-Zieniewicz et al. (2006) estudaram os
ciclos menstruais de pacientes com insuficiência hepática em fila de espera para o
transplante na perimenopausa (46 a 55 anos) e em idade fértil (17 a 45 anos),
encontrando a amenorreia secundária como a principal alteração menstrual dessas
pacientes (46 e 71% respectivamente). Neste estudo, a amenorreia secundária foi
observada em 23,5% das pacientes em fila de espera para o transplante e em
nenhuma dos outros dois grupos estudados (transplantadas e controle). Ciclos
menstruais regulares foram relatados por 63% das mulheres do grupo controle e
45,8% do grupo de transplantadas, mostrando a regularização dos ciclos menstruais
com a estabilização do enxerto hepático.
O presente estudo analisou os ciclos menstruais de 23 mulheres antes e após
o transplante, observando que 66,6% das em amenorreia recuperaram sua função
menstrual em até seis meses após o transplante, cerca de 16% que tinham
amenorreia primária, apresentaram a menarca oito meses após o transplante e
também 16,6% entraram em menopausa aos 44 anos. No estudo de JabiryZieniewicz et al. (2009), com número semelhante de pacientes, 35% apresentaram
ciclos menstruais regulares em até três meses após o transplante e 70% já os
apresentavam dentro de um ano após o procedimento cirúrgico.
Embora nas últimas décadas o número anual de novos transplantes hepáticos
pediátricos permaneça estável, esses pacientes sofrem com as transições da
adolescência para a idade adulta, em especial as adolescentes mulheres que podem
apresentar amenorreia, oligomenorreia ou metrorragia, associada tanto à duração e
gravidade da doença hepática, como pela disfunção hipófise-hipotálamo que ocorre
nessa faixa etária (BURRA, 2012). No presente estudo, apenas uma adolescente
63
pode ser acompanhada, talvez porque esta tinha uma queixa ginecológica
(amenorreia primária) ou mesmo pela incompreensão da importância do
acompanhamento desse grupo de pacientes.
Sangramento uterino disfuncional pode ser causado tanto pela doença
hepática como também, a doença crônica e progressiva do fígado pode estar
associada com disfunção da coagulação. Além disso, alterações nos níveis
hormonais podem resultar em menorragia e em metrorragia (LACOUR; LONG;
PERLMAN, 2010). Das pacientes acompanhadas neste estudo, 17,4% tinham
menometrorragia antes e após o transplante, sendo encontrado adenocarcinoma de
endométrio em 4,7% só depois de já realizado o transplante. Isso condiz com a
afirmação de Jabiry-Zieniewicz et al. (2009) de que o aumento da estimulação
estrogênica pode contribuir para maiores taxas de anormalidades endometriais,
reforçando a necessidade de cuidados ginecológicos e o tratamento precoce de
doenças importantes. Após investigação diagnóstica de outras duas pacientes com
menometrorragia, apresentando resultado de biópsia de endométrio compatível com
a fase proliferativa e excluindo-se outras causas ginecológicas e não ginecológicas
de sangramento uterino anormal, concluiu-se tratar-se de sangramento uterino
disfuncional, prescrevendo-se COC de baixa dosagem para uma delas e inserindose DIU de levonorgestrel na segunda paciente, já que ambas apresentavam
estabilização do enxerto.
A vida sexual de pacientes transplantadas não deve ser esquecida pelos
pesquisadores e médicos clínicos já que, se essas mulheres tem uma oportunidade
de prolongar a existência, deve-se proporcionar-lhes uma boa qualidade de vida. Ho
et al. (2006) observaram que 24% dos adultos transplantados de fígado sofriam de
problemas sexuais, com metade deles apresentando melhora após o transplante.
Entretanto, 32% dos pacientes desse mesmo estudo que relataram não ter
problemas sexuais antes do transplante, perceberam piora de suas funções sexuais
após o transplante.
Outro estudo com pacientes femininas em insuficiência hepática encontrou
que 50% das mulheres não estavam sexualmente ativas no momento dos seus
transplantes e, aproximadamente, 42% não tinham interesse pelo sexo (SORREL;
BROWN, 2006).
O diagnóstico dos problemas da saúde sexual inclui além da história da
queixa sexual, uma história médica pertinente. O uso de medicações também deve
64
ser investigado, devido ao seu impacto na função sexual, incluindo o uso de
antidepressivos e terapias endócrinas (FALK; DIZON, 2013). É importante ainda,
avaliar os aspectos de disfunção sexual que são incômodos para a paciente,
incluindo a possibilidade concomitante de sintomas de ansiedade ou de depressão,
que podem ser comuns em pacientes com qualquer doença crônica (AERTS et al.,
2012).
No presente estudo, aplicou-se o Índice de Função Sexual Feminino (IFSF),
um questionário com 19 itens de autoavaliação das últimas quatro semanas de
relação sexual que compreende desejo sexual, excitação, lubrificação, orgasmo,
satisfação e dor, questionário considerado padrão-ouro para a avaliação da função
sexual feminina (SAND et al., 2009). Detectou-se que mais de 50% das pacientes
em insuficiência hepática estavam sem atividade sexual nas últimas quatro semanas
as quais a pesquisa se relacionava. Isso se devia tanto por não manifestarem o
interesse pelo sexo, pois muitas se diziam preocupadas apenas em buscar a cura,
como por estarem distantes dos parceiros, já que a maioria eram procedentes de
outros estados que passaram a vir morar em Fortaleza quando se aproximava a
possibilidade do transplante. Isso explica a diferença significante encontrada entre o
grupo controle (mulheres saudáveis) e o grupo em fila de espera para transplante
hepático (pacientes com insuficiência hepática), na maioria dos itens relacionados
ao intercurso sexual.
Como a sexualidade inclui a percepção de ser homem ou mulher, além de
todos os pensamentos, sentimentos e comportamentos ligados à gratificação sexual
e à reprodução, incluindo a atração de uma pessoa por outra (KAPLAN; SADOCK,
2007), nos itens do questionário que tratam do desejo sexual, não houve diferença
significante entre os controles e os dois grupos de pacientes estudados. Quando
comparado o grupo de transplantadas com o grupo controle, apenas no item em que
se questionava o grau de satisfação com o relacionamento sexual com o parceiro
houve diferença significante com o grupo controle mostrando mais satisfação.
A saúde vaginal de todas as mulheres estudadas não mostrou diferença
significante entre os grupos. Esses resultados confirmam que a sexualidade não
envolve apenas o intercurso sexual em si, mas uma gama de sentimentos, de
relações e de bem estar com o próprio corpo.
A análise da microbiologia da vagina, não encontrou diferença significante
entre os grupos deste estudo e nem quando comparados às mulheres saudáveis,
65
com a maioria da microbiota vaginal sendo constituída de lactobacilos. Infecções
genitais (vaginose bacteriana, vaginite) acometem mais de um bilhão de mulheres a
cada ano, estando associadas a uma grande porcentagem de casos de vulvite,
cervicite e infecções pélvicas (WHITE et al., 2011). Apesar de as pacientes deste
estudo se encontrarem mais suscetíveis a infecções devido à imunossupressão
(tanto pela doença de base, como pelas drogas imunossupressoras), não foi
detectado maior número de infecções genitais nessas pacientes com relação às
mulheres saudáveis, provavelmente devido à estrogenização normal da vagina, uma
vez que, para Smith et al. (1993), na vagina também existem receptores de
estrogênio.
O rastreamento do câncer cervical é baseado na identificação precoce de
lesões pré-cancerosas ou na presença de fatores de risco. A coleta citológica
cérvico-vaginal, corada pelo Papanicolaou, é o exame inicial de rastreamento por ser
de fácil execução, de baixo custo, com alta sensibilidade e especificidade. Este teste
citológico é recomendado anualmente para todas as mulheres. Em casos de exame
positivo, a colposcopia é a próxima etapa diagnóstica. A biópsia só é realizada
quando existe uma suspeita de infecção pelo HPV ou a citologia mostrar outras
alterações (PATERNOSTER et al., 2008).
No estudo de Paternoster et al. (2008), 26 transplantadas de fígado, 119 de
rim, 4 de pâncreas e 2 de rim-pâncreas, foram submetidas ao Papanicolaou e à
pesquisa da cepa do HPV, 6 meses antes e 6 meses após o transplante, com
exames negativos em todas as pacientes antes de seus transplantes. Após o
transplante, 10,5% apresentaram Papanicolaou negativo, mas com incidência de
HPV de 15,2%, semelhante à incidência da literatura. A incidência de lesões
intraepiteliais genitais de baixo grau foi maior (7,2%) no estudo desses autores do
que na população saudável ou em outros estudos semelhantes (4,5% a 8,5%). No
presente estudo, todas as pacientes do grupo da fila de espera para transplante
hepático e as mulheres saudáveis, apresentaram Papanicolaou negativo para
neoplasia, com 8,4% das transplantadas apresentando lesões de baixo grau (atipias
escamosas de significado indeterminado/LIE baixo grau), semelhante ao encontrado
no estudo de Paternoster et al. (2008). Não houve significância estatística entre os
três grupos estudados e, neste estudo, não foi realizada a pesquisa da cepa do HPV
devido ao alto custo do exame.
66
Ensaios clínicos randomizados sobre o rastreamento mamográfico do câncer
de mama, mostram redução da mortalidade em torno de 25% (BIESHEUVEL et al.,
2011). A atual Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer (IARC –
International Agency for Research on Cancer, 2002) recomenda mamografia anual
de rastreamento para mulheres de 50 a 69 anos. O Colégio Brasileiro de Radiologia
e Diagnóstico por Imagem (CBR), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),
por meio da Comissão Nacional de Mamografia, recomendam a periodicidade anual
da mamografia para mulheres de 40 a 69 anos (URBAN et al., 2012). Já o Ministério
da Saúde (MS) recomenda a mamografia a cada dois anos para mulheres de 50 a
69 anos, associada ao exame clínico anual das mamas (BRASIL, 2013).
Para Greif (2010), mulheres que participam de rastreamento mamográfico
regular a partir dos 40 anos e o continuam até quando tiverem saúde, apresentam
uma redução de 19% na mortalidade por câncer de mama, quando comparadas
àquelas que não o fazem. Já a ultrassonografia mamária, segundo Corsetti et al.
(2008) seria capaz de detectar câncer em 0,4% das mulheres com mamas densas e
mamografia negativa. Os cânceres detectados pela ultrassonografia adicional, no
estudo desses autores, foram menores que aqueles identificados pela mamografia e
menos frequentemente associados a metástases linfonodais. Os resultados desses
autores sugerem um máximo de detecção relativa em mulheres com menos de 50
anos, no qual somente a ultrassonografia detectou metade dos cânceres.
Neste estudo, analisaram-se os resultados de ultrassonografias mamárias e
mamografias das pacientes que eram acompanhadas no Ambulatório de
Transplante de Fígado do HUWC e comparou-os aos resultados de mulheres
saudáveis (grupo controle). A maioria das pacientes, em insuficiência hepática
(23,6%) e transplantadas (16,7%) como também as mulheres saudáveis (51,4%)
apresentaram laudos ultrassonográficos de mama considerados benignos (BI-RADS
1 e BI-RADS 2). Até a conclusão do estudo, 70,8% das pacientes ainda não haviam
retornado com os resultados da ultrassonografia e cerca de 45% com o da
mamografia. A ultrassonografia mamária diagnosticou lesão suspeita apenas em
5,9% das pacientes em insuficiência hepática (BI-RADS 5). Já a mamografia
mostrou BI-RADS 4 em 2,7% das mulheres saudáveis, 5,9% das em insuficiência
hepática e 4,1% das transplantadas, e um BI-RADS 5 em 5,9% das mulheres em
insuficiência hepática. Com a conclusão da investigação, por meio de exames
67
complementares invasivos, como mamotomia ou core biopsy, no grupo controle
detectou-se lesão do tipo fibroadenoma (lesão benigna da mama), no grupo da fila
de espera, um fibroadenoma e um carcinoma de mama e no grupo das
transplantadas, fibroesclerose. É importante relatar que o câncer na paciente de 63
anos em fila para transplante hepático foi suspeitado já ao exame físico quando se
palpou nódulo sólido, pétreo, fixo, de cerca de 3cm no quadrante superior externo da
mama direita.
Para Desreux; Bleret; Lifrange (2012), individualizar o rastreamento parece
ser uma estratégia relevante para melhorar a efetividade da investigação na redução
da mortalidade do câncer de mama, sem aumentar os custos e os danos para a
grande maioria das mulheres e para a sociedade. Existe uma necessidade de se
intensificar o rastreamento em uma minoria de mulheres de maior risco,
aumentando-se a frequência de mamografias ou adicionando-se outros exames de
imagem. Entende-se que as pacientes com insuficiência hepática que estão em fila
de espera para o transplante hepático e as transplantadas, encontram-se em um
perfil cujo rastreamento para o câncer de mama deve ser realizado de forma
rotineira, seja por exame periódico das mamas, ou mesmo com exames de imagem,
como ultrassonografia e mamografia, independentemente da idade.
Transplantados de fígado tem maior risco de desenvolverem doenças
malignas (2 a 3 vezes em média), do que a população em geral, com razões de
incidência que variam de 1,0 para mama e próstata a 3 a 4 para o câncer de cólon e
até 12 para o câncer de esôfago e orofaringe. Além da imunossupressão, outros
fatores de risco identificados incluem idade do paciente, história de doença hepática
alcoólica ou colangite esclerosante primária, tabagismo e infecções virais com
potencial oncogênico (CHANDOK; WATT, 2012). Enquanto avanços recentes nos
protocolos de uso de imunossupressores vem diminuindo a incidência de rejeição do
enxerto, a imunossupressão por um longo período parece influenciar a vigilância
imunológica contra células malignas e vírus oncogênicos (FISCHER, 2012).
Estudos com pacientes pós-transplante hepático já mostram aumento na
incidência de neoplasias malignas em mulheres; o estudo italiano de Baccarani et al.
(2010), encontrou novos tumores ou novos sítios de neoplasias com significante
elevação das taxas de incidências padronizadas (SIR – standardized incidence
ratios) incluindo o Sarcoma de Kaposi (SIR = 144), linfoma não-Hodgkin
(SIR = 13,8), esôfago (SIR = 23,4), câncer de cabeça e pescoço (SIR = 7) e cérvice
68
uterina (SIR = 30,7). No estudo de Park et al. (2012) com a população coreana, os
autores encontraram que o risco relativo de malignidade após um TH foi 7,7 vezes
maior em homens e 7,3 vezes maior nas mulheres do que na população coreana em
geral, encontrando-se com mais frequência câncer de estômago (25,0%), câncer
colorretal (20,5%), câncer de mama (9,1%) e câncer de tireóide (6,8%).
Baccarani (2006) afirma que pacientes transplantadas encontram-se sob uma
condição crônica de depressão imunológica que as predispõem a tumores
linfoproliferativos, cutâneos e ginecológicos, em particular aqueles cervicais,
vaginais, vulvares e perianais induzidos por vírus.
Nesta pesquisa, 4,8% das pacientes tiveram alguma neoplasia ginecológica
maligna (um adenocarcinoma de endométrio e um carcinoma ductal infiltrativo da
mama). As pacientes já apresentavam sintomas antes do transplante. Na paciente
com câncer de mama, portadora de cirrose biliar secundária (iatrogênica), o câncer
foi suspeitado e tratado antes do transplante, com a paciente sendo retirada da fila
de espera para transplante hepático até conclusão do tratamento. Kelly et al. (1998)
relataram, como já citado, uma associação entre a presença de cirrose biliar primária
e o surgimento de carcinoma de mama. Já a paciente com adenocarcinoma
endometrióide, não pode concluir a investigação antes de realizado o transplante
(apesar de já vir apresentando sangramento uterino anormal), só se descobrindo o
câncer quando já transplantada. Essa paciente também já concluiu o tratamento e
encontra-se hoje, em fila para o transplante renal, pois evoluiu com insuficiência
renal após o transplante hepático. Essas mulheres não tinham fatores de risco
(história familiar, obesidade, tabagismo) a não ser a insuficiência hepática crônica e,
consequentemente, maior exposição ao estrogênio não metabolizado pelo fígado
doente. Nenhum câncer foi encontrado nas mulheres do grupo controle. Apesar
desses achados, não houve diferença sifnificante entre os grupos estudados.
Apesar da ocorrência dessas neoplasias malignas, Watt et al. (2009) afirmam
que a probabilidade de desenvolver lesões malignas após o transplante, aumenta
depois de cinco anos de seguimento, concluindo que qualquer estudo com pacientes
transplantados com menos de cinco anos irá subestimar a incidência de neoplasias
malignas.
Propõe-se, então, uma avaliação ginecológica de pacientes em fila de espera
para transplante hepático com consulta ginecológica, coleta de exame para
69
Papanicolaou,
realização
periodicidade anuais.
de
ultrassonografia
pélvica
e
mamografia
com
70
6 CONCLUSÕES
O número de mulheres transplantadas é menor em relação ao número de
homens, sem diferença significante entre a média de idade e mortalidade
proporcional entre homens e mulheres.
As hepatites virais são as indicações mais frequentes de transplante em
mulheres, enquanto que, nos homens, a cirrose alcoólica configura como a principal
indicação.
A amenorreia foi à alteração menstrual mais comum em mulheres em
insuficiência hepática, enquanto que a maioria das mulheres saudáveis e também as
já transplantadas apresentaram ciclos menstruais regulares. A maioria dessas
mulheres amenorreicas em fila de espera recuperou a função menstrual em até seis
meses após o transplante.
Houve diferença significante entre as mulheres saudáveis e as pacientes com
insuficiência hepática em relação à saúde sexual. Sem diferença em relação às
mulheres saudáveis e as mulheres transplantadas.
Não houve diferença quanto à saúde vaginal das pacientes em fila de espera
para transplante hepático e nas transplantadas com relação às mulheres saudáveis.
Em todas as mulheres (grupo da fila de espera, grupo de transplantadas e
grupo controle) os lactobacilos foram os principais micro-organismos detectados na
citologia oncótica.
Não se observaram aumento de alterações mamográficas, ultrassonográficas
de mama ou pélvicas e na colpocitologia oncótica (Papanicolaou) entre os grupos de
estudo (grupo em fila de espera para transplante hepático e grupo de
transplantadas) com relação ao grupo controle.
Encontraram-se maiores incidências de neoplasias (mama e endométrio) nas
pacientes do estudo que nas do grupo controle, embora sem significância estatística.
71
REFERÊNCIAS
ADAMS, N.R.; BRIEGEL, J.R.; SANDERS, M.R.; BLACKBERRY, M.A.;
MARTIN, G.B. Animal Reproduction Science, v. 47, p. 59-70, 1997.
AERTS, L; ENZLIN, P.; VERGOTE, I.; VERHAEGHE, J.; POPPE, W.; AMANT, F.
Sexual, psychological, and relational functioning in women after surgical treatment
for vulvar malignancy: a literature review. The Journal of Sexual Medicine, v. 9, p.
361-71, 2012.
AHMED, A.; KEEFFE, E.B. Current Indications and Contraindications for Liver
Transplantation. Clinical Liver Disease, v. 11, p. 227-247, 2007.
AMBROSONE, C.; FREUDENHEIM, J; GRAHAM, S; MARSHALL, J; VENA, J;
BRASURE, J.; LAUGHLIN, R.; NEMOTO, T.; MICHALEK, A.M.; HARRINGTON, A.
Cytochrome p450 1A1 and glutathione S-tansferase (M1) genetic polymorphisms
and postmenopausal breast cancer risk. Cancer Research, v. 55, p. 3483-3485,
1995.
BACCARANI, U. De novo malignancies after kidney and liver transplantation:
experience on 582 consecutive cases. Transplantation Proceedings, v. 38, p.1135,
2006.
BACCARANI, U.; PISELLI, P.; SERRAINO, D.; ADANI, G.L.; LORENZIN, D.;
GAMBATO, M.; BUDA, A.; ZANUS, G.; VITALE, A.; DE PAOLI, A.; CIMAGLIA, C.;
BRESADOLA, V.; TONIUTTO, P.; RISALITI, A.; CILLO, U.; BRESADOLA, F.;.
BURRA, P. Comparison of de novo tumours after liver transplantation with incidence
rates from Italian cancer registries. Digestive and Liver Disease, v. 42, p. 55-60,
2010.
BAIOCCHI, G.; GILARDI, G. Endometrial carcinoma: an increasing neoplasm.
Screening and early diagnosis: proposal for a protocol. Miner Gynecolpgy, v. 49, n.
4, p. 147-52, 1997.
BALEKIAN, A.A.; GOULD, M.K. Predicting in-hospital mortality among critically ill
patients with end-stage liver disease. Journal of Critical Care, v. 27, p. 740.e1740.e7, 2012.
BIAN, M.; CHENG, J.; MA, L.; CONG, X.; LIU, J.; CHEN, Y.; CHEN, X. Evaluation of
the detection of 14 high-risk human papillomaviruses with HPV 16 and HPV 18
genotyping for cervical cancer screening. Experimental and Therapeutic Medicine,
v.6, p. 1332-1336, 2013.
BIESHEUVEL, C.; CZENE, K.; ORGEA´ S, C.C.; HALL, P. The role of
mammography screening attendance and detection mode in predicting breast cancer
survival-Is there added prognostic value? Cancer Epidemiology, v. 35, p. 545-550,
2011.
BLANCH, J.; SUREDA, B.; FAVIA, M.; MARCOS, V.; DE PABLO, J.; DE LAZZARI,
E. RIMOLA, A.; VARGAS, V.; NAVARRO, V.; MARGARIT, C.; VISA, J. Psychosocial
72
adjustment to orthotopic liver transplantation in 266 recipients. Liver
Transplantation, v.10, p. 228-234, 2004.
BLUMENFELD, Z.; ENAT, R.; BRANDES, J.M.; BARUCH, Y. Gonadotropin-releasing
hormone analogues for dysfunctional bleeding in women after liver transplantation: a
new application. Fertility and Sterility, v.57, n.5, p.1121-1123, 1992.
BOBROWSKA, K.; PIETRZAK, B.; JABIRY-ZIENIEWICZ, Z.; CYGANEK, A.;
KAMINSKI, P.; WIELGOS, M.; DURLIK, M. Operative Treatment of Endometrial
Hyperplasia in Kidney Graft Recipients: Report of Seven Cases. Transplantation.
Proceedings, v. 39, p. 2756-2758, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura
Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da
Mama. Cadernos de Atenção Básica, n° 13, 2013.
BRAVATA, D.M.; OLKIN, I.; BARNATO, A.E.; KEEFFE, E.B.; OWENS, D.K. Healthrelated quality of life after liver transplantation: a metaanalysis. Liver
Transplantation Surgery, v.5, p.318–331, 1999.
BRUNING, P.F.; BONFRER, J.M.G. Free fatty acid concentrations correlated with the
available fraction of estradiol in human plasma. Cancer Research., v. 46, p. 26062609, 1986.
BURRA, P. The adolescent and liver transplantation. Journal of Hepatology, v. 56,
p. 714-722, 2012.
BUTTROS, D.A.B.; NETO, J.N.; NAHAS, E.M.C.; CANGUSSU, L.M.; BARRAL,
A.B.C.R.; KAWAKAMI, M.S. Fatores de risco para osteoporose em mulheres na pósmenopausa do sudeste brasileiro. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia,
v.33, p. 295-302, 2011.
CHAWLA, Y.K.; KASHINATH, R.C.; DUSEJA, A.; DHIMAN, R.K. Predicting Mortality
Across a Broad Spectrum of Liver Disease — An Assessment of Model for EndStage Liver Disease (MELD), Child–Turcotte–Pugh (CTP), and Creatinine-Modified
CTP Scores. Journal of Clinical and Experimental Hepatology, v. 1, p. 161-168,
2011.
CHANDOK, N.; WATT, K. D. Burden of de novo malignancy in the liver transplant
recipient. Liver Transplantation, v. 11, p.1277-1289, 2012.
CIHANGIR, U.;EBRU, A.; MURAT, E.; LEVENT, Y. Mechanism of action of the
levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual
bleeding. International Journal of Gynecology and Obstetrics, v. 123, p. 146-149,
2013.
CORSETTI, V.; HOUSSAMI, N.; FERRARI,A.; GHIRARDI, M.; SERGIO BELLAROS,
S.; ANGELINI, O.; BANI, C.; SARDO, P.; REMIDA, G.; GALLIGIONI, E.; CIATTO, S.
73
Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense
breasts: Evidence on incremental cancer detection and false positives, and
associated cost. European Journal of Cancer, v. 44, p. 539-544, 2008.
CUNDY, T.F.; BUTLER, J.; POPE, R.M. et al. Amenorrhoea in women with nonalcoholic chronic liver disease. Gut. v. 32, p. 202-206, 1991.
CUNDY, T.F.; O`GRADY, J.G.; WILLIAMS, R. Recovery of menstruation and
pregnancy after liver transplantation. Gut., v. 31, p. 337-338, 1990.
DESREUX, J.; BLERET, V.; LIFRANGE, E. Should we individualize breast cancer
screening? Maturitas, v. 73, p. 202- 205, 2012.
DOUGLAS, N.C.; SHAH, M.; SAUER, M.V. Fertility and Reprodutive Disorders in
Female Solid Organ Transplant Recipients. Seminal Perinatology., v. 31, p. 332338, 2007.
ESTELLER, M.; GARCIA, A.; MARTINEZ-PALONES, J.M.; XERCAVINS, J.;
REVENTOS, J. Endometrial carcinoma in tamoxifen-treated breast cancer patient:
clinicopathological, immunohistochemical, and genetic analysis. International
Journal of Gynecological Pathology, v. 18, p. 387-391, 1999.
ESTES, C.M.; WESTHOFF, C. Contraception for the transplant patient. Seminal.
Perinatology, v.31, p.372–377, 2007.
FALK, S.J.; DIZON, D.S. Sexual dysfunction in women with cancer. Fertility and
Sterility, v. 100, p. 918-921, 2013.
FEBRASGO, Federação Brasileira das associações de Ginecologia e Obstetrícia.
Manual de Orientação em anticoncepção, 2010.
FELDMAN, M.; FRIEDMAN, L.; SLEISENGER, M. Gastrointestinal and Liver
Disease: Pathology, Diagnosis, and Management. 7 ed. Philadelphia, Saunders,
p.1673-1675, 2002.
FERRUCCIO, G. Drugs Affecting Sexual Function. Pharmacology, 2007.
FIHN, S.D.; LATHAM, R.H.; ROBERTS, P.; RUNNING, K.; STAMM, W.E.
Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA, v. 254, p.
240-245, 1985.
FISCHER, S.E. Recurrent and de novo malignancies following liver transplantation.
Diagnostic Histopathology, v. 18, p. 290-296, 2012.
FORMAN, D.; DOLL, R.; PETO, R. Trends in mortality from carcinoma of the liver
and the use of oral contraceptives. British Journal of Cancer, v. 48, p. 349-354,
1978.
FOX, N.A.; BROWN JR, R.S. Is The Patient a Candidate for Liver Transplantation?
Clinical Liver Disease, v. 16, p. 435-448, 2012.
74
FRITH, J.;NEWTON, J.L. Liver disease in older women. Maturitas, v. 65, p. 210-214,
2010.
GARCIA, J.H.P.; VASCONCELOS, J.B.M.; BRASIL, I.R.; COSTA, P.E.G.; VIEIRA,
R.P.; MORAES, M.O. Transplante de Fígado: Resultados iniciais. Revista do
Colégio Brasileiro de Cirurgia, v. 32, n. 2, p. 100-103, 2005.
GERBER, B.; KRANSE, A.; MULLER, H. Ultrasonographic detection of
asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic
advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. European
Journal of Cancer, v.37, p.64-71, 2001.
GOMEZ-LOBO, V.; BURGANSKY, A.; KIM-SCHLUGER, L.; BERKOWITZ, R.
Gynecologic symptoms and sexual function before and after liver transplantation.
The Journal of Reproductive Medicine, v.51, p.457-462, 2006.
GOODMAN, M.T.; MCDUFFE, K.; HERNANDEZ, B.; BERTRAM, C.C; WILKENS,
L.R.; GUO, C.; SEIFRIED, A.B.A; KILLEEN, J.M.D; MARCHAND, L.L. CYP1A1,
GSTM1, and GSTT1 polymorphisms and the risk of cervical squamous intraepithelial
lesions in a multiethnic population. Gynecologic Oncology, v. 81, p. 263-269, 2001.
GOODMAN, M.T.; MCDUFFIE, K.; KOLONEL, L.N.; TERADA, K.; DONLON, T.A.;
WILKENS, L.R.; GUO, C.; LE MARCHAND, L. Case-control study of ovarian cancer
and polymorphisms in genes involved in catecholestrogen formation and metabolism.
Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, v. 10, p. 209-216, 2001.
GREEN, P.; RUBIN, L. Amenorrhea as a manifestation of chronic liver disease.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 100, p. 141, 1959.
GREIF, J.M. Mammographic screening for breast cancer: An invited review of the
benefits and costs. The Breast, v. 19, p. 268-272, 2010.
GUENGERICH, F.P. Oxidation of 17a-ethynylestradiol by human liver cytochrome P450. Molecular Pharmacology, v. 33, p. 500-508, 1988.
HAKKOLA, J.; PASAMEN, M.; PELKONEN, O.; HUKKANEN, J.; EVISALMI, S.;
ANTTILA, S.; RANE, A.; MÄNTYLÄ, M.; PURKUNEN, R.; SAARIKOSKI, S.;
TOOMING, M.; RAUNIO, H. Expression of CYP1B1 in human adult and fetal tissues
and differential inducibility of CYP1B1 and CYP1A1 by Ah receptor ligands in human
placenta and cultured cells. Carcinogenesis, v. 18, p. 391-397, 1997.
HENDERSON, B.E.; PRESTON-MARTIN, S.; EDMONSON, H.A.; PETERS, R.L.;
PIKE, M.C. Hepatocellular carcinoma and oral contraceptives. British Journal of
Cancer, v. 48, p. 437-440, 1983.
HENEGHAN, M.A.; SELZNER, M.; YOSHIDA, E.M.; MULLHAUPT, B. Pregnancy
and sexual function in liver transplantation. Journal of Hapatology, v. 49, p. 507519, 2008.
75
HERNANDEZ, J.S.; WATSON, T.C; WOOD,T.C.; WEINSHILBOUM, R.M. Sulfation
of estrone and 17b-estradiol in human liver. Catalysis by thermostable phenol
sulfotransferase and by dehydroepiandrosterone sulfotransferase. Drug Metabolism
and Disposition., v. 20, p. 413-422, 1992.
HALILOGLU, B.; CELIK, A.; ILTER, E.; BOZKURT, S.; OZEKICI, U. Comparison of
uterine artery blood flow with levonorgestrel intrauterine system and copper
intrauterine device. Contraception, v. 83, p. 578-581, 2011.
HO, J.K.; KO, H.H.; SCHAEFFER, D.F.; ERB, S.R.; WONG, C.; BUCZKOWSKI,
A.K.; SCUDAMORE, C.H.; YOSHIDA, E.M. Sexual health after orthotopic liver
transplantation. Liver Transplantation, v.12, p.1478-1484, 2006.
IARC. International Agency for Research on Cancer. Handbook of Cancer
Preventioned, vol. 7. Lyon: IARC Press, 2002.
INCA, Instituto Nacional do Câncer, 2010. Colo do útero. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/defin
icao>. Acesso em: 27 set. 2013.
______Ovário. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/ovario> Acesso
em: 27 set. 2013.
INCA, Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2012. Incidência de Câncer no
Brasil. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=5>
Acesso em: 27 set. 2013.
JABIRY-ZIENJEWICZ, Z.; KAMINSKI, P.; BOBROWSKA, K.; PIETRZAK, B.;
WIELGOS, M.; ZIENIEWICZ, K.; KRAWCZYK, M. Menstrual Cycle and Sex
Hormone Profile in Perimenopausal Women After Liver Transplantation.
Transplantation Proceedings, v. 38, p. 2909-2912, 2006.
JABIRY-ZIENIEWICZ, Z.; BOBROWSKA, K.; PIETRZAK, B.; KAMINSKI,
P.;WIELGOS, M.; DURLIK, M.; ZIENIEWICZ, K. Mode of delivery in women after
liver transplantation. Transplantation Proceedings, v.39, p. 2796-2799, 2007.
JABIRY-ZIENIEWICZ, Z.; BOBROWSKA, K.; KAMINSKI, P.; WIELGOS, M.;
ZIENIEWICZ, K.; KRAWCZ, Y.K.M. Low-dose hormonal contraception after liver
transplantation. Transplantation Proceedings, v.39, p. 1530-1532, 2007
JABIRY-ZIENIEWICZ, Z.; KAMINSKI, P.; BOBROWSKA, K.; PIETRZAK, B.;
WIELGOS, M.; SMOTER, P.; ZIENIEWICZ, K. Menstrual Function in Female Liver
Transplant Recipients of Reproductive Age. Transplantation Proceedings, v. 41, p.
1735-1739, 2009.
JAY, C.L.; BUTT, Z.; LADNER, D.P.; SKARO, A.I.; ABECASSIS, M.M. A Review of
Quality of life Instruments Used in Liver Transplantations. Journal of Hepatology, v.
51, p. 949-959, 2009.
76
KAMATH, P.S.; WIESNER, R.H.; MALINCHOC, M.; KREMERS, W.; THERNEAU,
T.M.; KOSBERG, C.L.; D’AMICO, G.; DICKSON, E.R.; KIM, W.R. A model to predict
survival inpatients with end-stage liver disease. Hepatology., v. 33, n. 2, p. 464-70,
2001.
KAPLAN, H.; SADOCK, B. Compêndio de psiquiatria. 9 ed. Capítulo 21:
Sexualidade Humana, p.739, 2007.
KELLY, D.M.; SUKRU, E.; STEPHEN, R.G.; MILLER, C.M.; SCHWARTZ, M.E.;
SHEINER, P.A. Liver transplant recipients are not at increased risk for non lymphoid
solid organ tumors. Cancererology, v. 83, p. 1237-43, 1998.
KESWANI, R.N.; AHMED, A.; KEEFFE, E.B. Older age and liver transplantation: a
review. Liver Transplantation, v.10, p. 957-967, 2004.
KEY, T.J.A.; PIKE, M.C.; MOORE, J.W.; WANG, D.Y.; MORGAN, B. The relationship
of free fatty acids with the binding of oestradiol to SHBG and to albumin in women.
The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology., v. 35, p. 35-38,
1990.
KOCABAS, N.A.; SARDAS, S.; CHOLERTON, S.; DALY, A.K.; KARAKAYA, A.E.
Cytochrome P450 CYP1B1 and catechol Omethyltransferase (COMT) genetic
polymorphisms and breast cancer susceptibility in a Turkish population. Archives of
Toxicology, v. 76, p. 643-649, 2002.
KRISTENSEN, V.N.; BORRENSEN-DALE, A.L. Molecular epidemiology of breast
cancer: genetic variation in steroid hormone metabolism. Mutation Research., v.
462, p. 323-333, 2000.
LACOUR, D.E.; LONG, D.N.; PERLMAN, S.E. Dysfunctional Uterine Bleeding in
Adolescent Females Associated with Endocrine Causes and Medical Conditions.
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, v. 23, p. 62-70, 2010.
LEMON, H.M.; HEIDEL, J.W.; RODRIGUES-SIERRA, J.F. Increased catechol
estrogen metabolism as a risk factor for non-familial breast cancer. Cancer, v. 69, p.
457-465, 1992.
LEE, A.J.; CAI, M.X.; THOMAS, P.E.; CONNEY, A.H.; ZHU, B.T. Characterization of
the oxidative metabolites of 17b-estradiol and estrone formed by 15 selectively
expressed human cytochrome p450 isoforms. Endocrinology, v. 144, p. 3382-3398,
2003.
LEE, A.J.; KOSH, J.W.; CONNEY, A.H.; ZHU, B.T. Characterization of the NADPHdependent metabolism of 17b-estradiol to multiple metabolites by human liver
microsomes and selectively expressed human cytochrome P450 3A4 and 3A5. The
Journal Pharmacology and Experimental Therapeutics., v. 298, p. 420-432,
2001.
77
LEE, A.J.; MILLS, L.H.; KOSH, J.W.; CONNEY, A.H.; ZHU, B.T. NADPH-dependent
metabolism of estrone by human liver microsomes. The Journal Pharmacology and
Experimental Therapeutics., v. 300, p. 838-849, 2002.
LIEHR, J.G. Is estradiol a genotoxic mutagenic carcinogen? Endocrine Reviews, v.
21, p. 40-54, 2000.
LIEHR, J.G.; RICCI, M.J. 4-Hydroxylation of estrogens as marker of human
mammary tumors. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America, v. 93, p. 3294-3296, 1993.
LIEHR, J.G.; RICCI, M.J.; JEFCOATE, C.R.; HANNIGAN, E.V.; HOKANSON, J.A.;
ZHU, B.T. 4-Hydroxylation of estradiol by human uterine myometrium and myoma
microsomes: implications for the mechanism of uterine tumorigenesis, Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United States of America, v. 92, p.
9220-9224, 1995.
MADERSBACHER, S.; LUDVIK, G.; STULNIG, T.; GRUNBERGER, T.; MAIER,
U.The impact of liver transplantation on endocrine status in men. Clinical
Endocrinology, v.44, p.461-466, 1996.
MALINCHOC, M.; KAMATH, P.S.; GORDON, F.D.; PEINE, C.J.; RANK, J.; TER
BORG, P.C. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular
intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology., v. 31, n. 4, p. 864-71, 2000.
MANONAI, J.; CHITTACHAROEN, A.; THEPPISAI, U. Effect of estradiol valerate and
levonorgestrel on vaginal health. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology, v. 115, p. 190-193, 2004.
MARTUCCI, C.P.; FISHMAN. P450 enzymes of estrogen metabolism.
Pharmacology & Therapeutics, v. 57, p. 237-257, 1993.
MASS, K.; OUINT, E.H.; PUNCH, M.; MERION, R.M. Gynecological and reproductive
function after liver transplantation. Transplantation, v. 62, p. 476, 1996.
MATHEWS, S.B.; ALLISON, W.; LIN, S. Liver Transplant Considerations for
Evaluation, CTP, and MELD. Critical care nursing clinics of North America, v. 22,
p. 403-411, 2010.
MENON, U.; JACOBS, I.J. Tumor markers and screening. 4 ed. 2003.
MERRILL, R.M.; SLOAN, A. Risk-adjusted female breast cancer incidence rates in
the United States. Cancer Epidemiology, v. 36, p. 137-140, 2012.
MESQUITA, D.F.G. Comparação da morbimortalidade dos pacientes
submetidos ao transplante hepático no Ceará, antes e após a implantação do
escore MELD como critério de alocação de enxertos. 2009. 66f. Dissertação
(Mestrado em Cirurgia) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza, 2009.
78
MIES, S.; MASSARROLO, P.C.; BAIA, C.E.; KALLAS, M.R.; RAIA, S. Liver
transplantation in Brazil. Transplantation Proceedings., v. 30, n. 6, p. 2880-2882,
1998.
MORRISON, C.S.; SEKADDE-KIGONDU, C.; SINEI, S.K.; WEINER, D.H.; KWOK,
C.; KOKONYA, D. Is the intrauterine device appropriate contraception for HIV-1infected women? BJOG, v. 108, p. 784-790, 2001.
MURRAY, G.I.; TAYLOR, M.C.; MCFADYEN, M.C.; MCKAY, J.A.; GREENLEE,
W.F.; BURKE, M.D.; MELVIN, W.T. Tumor-specific expression of cytochrome P450
CYP1B1. Cancer Research, v. 57, p. 3026-3031, 1997.
NELSON, D.R.; KOYMANS, L.; KAMATAKI, T. STEGEMAN, J.J.; FEYEREISEN, R.;
WAXMAN, D.J. P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping,
accession numbers and nomenclature. Pharmacogenetics, v. 6, p.1-42, 1996.
NEWBOLD, R.R.; LIEHR, J.G. Induction of uterine adenocarcinoma in CD-1 mice by
catechol estrogens. Cancer Research, v. 60, p. 235-237, 2000.
NI, X.; ZHANG, W.; HUANG, K.C.; WANG, Y.; NG, S.K.; MOK, S.C.; BERKOWITZ,
R.S.; NG, S.W. Characterisation of human kallikrein 6/protease M expression in
ovarian cancer. British Journal of Cancerology, v. 91, n. 4, p. 725-31, 2004.
NICHOLAS, S.L.; RULIN, M.C. Acute vaginal bleeding in women undergoing liver
transplantation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, v.170, n. 3, p.
733-6, 1994.
NUTTER, L.M.; NGO, E.O.; ABUL-HAJJ, Y.J. Characterization of DNA damage
induced by 3,4-estrone-o-quinone in human cells. The Journal of Biological
Chemistry, v. 266, p. 16380-16386, 1991.
NUTTER, L.M.; WU, Y.Y; NGO, E.O., SIERRA, E.E, GUTIERREZ, P.L.; ABUL-HAJJ,
H.J. An o-quinone form of estrogen produces free radicals in human breast cancer
cells: correlation with DNA damage. Chemical Research in Toxicology, v.7, p. 2328, 1994.
O’DONNELL, D. Contraception in the female transplant recipient. Nephrology
Dialysis Transplantation, v.15, p. 610-612, 1986.
ORTIZ, R.M.; ORTIZ, H. La cultura determina la satisfacción sexual? Un estúdio
comparativo en mujeres y varones maduros desde la perspectiva de género.
Santiago, v. 101, p. 165-170, 2003.
PANISSETE, K.S.P.; FONSECA, V.L.M. Manejo do Sangramento Uterino
Disfuncional em Adolescentes. Adolescência e Saúde, v.6, p.26-32, 2009.
PARK, H.W.; HWANG, S.; AHN, C.S.; KIM, K.H.; MOON, D.B.; HA, T.Y.; SONG,
G.W.; JUNG, D.H.; PARK, G.C.; NAMGOONG, J.M.; YOON, S.Y.; PARK, C.S.;
PARK, Y.H.; LEE, H.J.; LEE, S.G. De novo malignancies after liver transplantation:
79
incidence comparison with the Korean cancer registry. Transplantation
Proceedings, v. 44, p. 802-805, 2012.
PAROLIN, M.B.; RABINOVITZ, I.; URBANETZ, A.A.; SCHEIDEMANTEL, M.L.; CAT,
M.L.; COELHO, J.C.U. Impact of successful liver transplantation on reproductive
function and sexuality in women with advanced liver disease. Transplantation
Proceedings, v. 36, p. 943, 2004.
PATERNOSTER, D.M.; CESTER, M.; RESENTE, C.; PASCOLI, I.; NANHORNGUE,
K.; MARCHINI, F.; BOCCAGNI, P.; CILLO, U.; RIBALDONE, R.; AMORUSO, E.;
COCCA, N.; CUCCOLO, V.; BERTOLINO, M.; SURICO, N.; STRATTA, P. Human
Papilloma Virus Infection and Cervical Intraepithelial Neoplasia in Transplanted
Patients. Transplantation Proceedings, v. 40, p. 1877-1880, 2008.
PENN, I. Posttransplant malignancies. Transplantation Proceedings, v. 31, p.
1260-1262, 1999.
______. The problem of cancer in organ transplant recipients.
Transplantation Science., v. 4, n. 23, 1994.
______. The Changing Pattern of Posttransplant Malignancies. Transplantation
Proceedings, v. 23, p. 1101-1103, 1991.
______. Cancer is a complication of severe immunosuppression. Surgery
Gynecology and Obstetrics, v. 162, n. 603, 1986.
PERÁLVAREZ, M.R.; GERMANI, G.; PAPASTERGIOU, V.; TSOCHATZIS, E.;
THALASSINOS, E.; LUONG, T.V.; ROLANDO, N.; DHILLON, A.P.; PATCH, D.;
O'BEIRNE, J.; THORBURN, D.; BURROUGHS, A.K. Early tacrolimus exposure after
liver transplantation: Relationship with moderate/severe acute rejection and longterm outcome. Journal of Hepatology, v. 58, p. 262-270, 2013.
QUINN, M.A. Screening and prevention of gynaecological cancer. Reviews in
Gynecological Practices, v. 3, p. 148-155, 2003.
REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTES (RBT): veículo oficial da Associação
Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), Ano XIX nº 2. Dados Numéricos da
doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no
período: janeiro/junho 2013. Disponível em: <http://www.abto.org.br>. Acesso em:
26 ago. 2013.
ROSEN, R.; BROWN, C.; HEIMAN, J.; LEIBLUM, S.; MESTON, C.; SHABSIGH, R.;
FERGUSON, D.; D'AGOSTINO, JR. R. O índice de função sexual feminina:
instrumento autoinformativo para a avaliação da função sexual feminina. Journal of
Sex and Marital Therapy., v. 26, p. 191-208, 2000.
SAND, M.; ROSEN, R.; C. MESTON, C.; BROTTO, L.A. The female sexual function
index (fsfi): a potential ‘‘gold standard’’ measure for assessing therapeutically-
80
induced change in female sexual function. Fertility & Sterility., v. 92, Sup. 129,
2009.
SASAKI, M.; TANAKA, Y.; KANEUCHI, M.; SAKURAGI, N. DAHIYA, R. CYP1B1
gene polymorphisms have higher risk for endometrial cancer, and positive
correlations with estrogen receptor a and estrogen receptor b expressions. Cancer
Research, v. 63, p. 3913-3918, 2003.
SHARMA, A.; MENON, U. Screening for gynaecological cancers. EJSO, v. 32, p.
818-824, 2006.
SHIMADA, T.; HAYES, C.L.; YAMAZAKI, H.; AMIN, S.; HECHT, S.S.;
GUENGERICH, F.P.; SUTTER, T.R. Activation of chemically diverse procarcinogens
by human cytochrome P-450 1B1. Cancer Research, v. 56, p. 2979-2984, 1996.
SHOU, M.; KORZEKWA, K.R.; BROOKS, E.N.; KRAUSZ, K.W.; GONZALEZ, F.J.;
GELBOIN, H.V. Role of human hepatic cytochrome P450 1A2 and 3A4 in the
metabolic activation of estrone. Carcinogenesis., v. 18, p. 207-214, 1997.
SHVARTSMAN, H.S.; LU, K.H.; LEE, J.; LILIE, J.; DEAVERS, M.T,; CLIFFORD, S.;
WOLF, J.K.;MILLS, G.B.; BAST, R.C.J.; GERSHENSON, D.M.; SCHMANDT, R.
Overexpression of kallikrein 10 in epithelial ovarian carcinomas. Gynecologic
Oncology, v. 90, n. 1, p. 44-50, 2003.
SMITH, P.; HEIMER, G.; NORGREN, A.; ULMSTEN, U. Localization of steroid
hormone receptors in pelvic muscles. European Journal of Obstetrics and
Gynecology Reproductive Biology, v. 50, p. 83-85, 1993.
SORRELL, J.; BROWN, J.R. Sexual functioning in patients with end-stage liver
disease before and after transplantation. Liver Transplantation, v. 12, p.1473-1477,
2006.
SOTANIEME, E.A.; HYNNYNEN, T.; AHLQVIST, J.; AHOKAS, J.T.; PUOSKARI, U.;
PELKONEN, I. Effects of medroxyprogesterone on the liver function and drug
metabolism of patients with primary biliary cirrhosis and chronic active hepatitis. The
New England Journal of Medicine, v. 9, p.117-128,1978.
STARZL,T.E.; MARCHIORO,T.L.; PORTER, K.A.; BRETTSCHNEIDER,L.
Homotransplantation of the liver. Transplantation, v. 5, n. 4, p. 790-803, 1967.
STANFORD, J.B.; MIKOLAJCZYK, R.T. Mechanisms of action of intrauterine
devices: Update and estimation of postfertilization effects. American Journal of
Obstetrics and Gynecology., v. 187, p. 1699-1708, 2002.
SUCATO, G.S.; MURRARY, P.J. Gynecologic health care for the adolescent solid
organ transplant recipient. Pediatric Transplantation, v. 9, p. 346-356, 2005.
______. Gynecologic issues of the adolescent female solid organ transplant
recipient. Pediatric Clinical North American, v. 50, p.1521-1542, 2003.
81
TAIOLI, E.; TRACHMAN, J.; CHEN, X.; TONIOLO, P. GARTE, S. A CYP1A1
restriction fragment length polymorphism is associated with breast cancer in AfricanAmerican women. Cancer Research, v. 55, p. 3757-3758, 1995.
TAMAKA, H. Endometrial carcinoma after liver transplantation. Journal of
Obstetrics and Gynecology, v. 31, p. 224, 2005.
TATTI, S.; BORNSTEIN, J.; PRENDIVILLE, W. Colposcopy: A Global Perspective
Introduction of the New IFCPC Colposcopy Terminology. Obstetrics and
Gynecological Clinical Noth American, v. 40, p. 235-250, 2013.
TORRES, C.E.; DARDET, A.C.; MUÑOZ, R.D.; PÉREZ, G. Social determinants of
sexual satisfaction in Spain considered from the gender perspective. Annals of
Epidemiology, v. 30, p.1-7, 2013.
TSUCHIYA, Y.; NAKAJIMA, M.; YOKOI, T. Cytochrome P450-mediated metabolism
of estrogens and its regulation in human. Cancer Letters, v. 227, p. 115-124, 2005.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio.
Banco de dados do Ambulatório de Transplante de Fígado, 2013.
URBAN, L.A.B.D.; SCHAEFER, M.B.; DUARTE, D.L.; SANTOS, R.P.; MARANHÃO,
N.M.A.; KEFALAS, A.L.; CANELLA, E.O.; FERREIRA, C.A.P.; PEIXOTO, J.E.;
CHALA, L.F.; COSTA, R.P.; FRANCISCO, J.L.E.; MARTINELLI, S.E.; AMORIM,
H.L.E.; PASQUALETTE, H.A.; PEREIRA, P.M.S.; JUNIOR, H.P.A.C.; VANIA
RAVIZZINI SONDERMANN, V.R. Recomendações do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para
rastreamento do câncer de mama por métodos de imagem. Radiologia
Brasileira, v. 45, n. 6, 2012.
VAN DER LAAN, L.J.; HUDSON, M.; MCPHERSON, S.; ZONDERVAN, P.E.;
THOMAS, R.C.; KWEKKEBOOM, J.; LINDSAY, A.S.; BURT, A.D.; KAZEMIER, G.;
TILANUS, H.W.; BASSENDINE, M.F.; METSELAAR, H.J. Results of a Two- Center
Study Comparing Hepatic Fibrosis Progression in HCV-Positive Liver Transplant
Patients Receiving Cyclosporine or Tacrolimus. Transplantation Proceedings, v.
42, p. 4573-4577, 2010.
VAN THIEL, D.H. Disorders of the hypothalamic-pituitary gonadal and thyroidal axes
in patients with liver disease. In Boyer ZD (ed); Hepatology., 2 ed. Philadelphia:
Saunders; p. 513, 1990.
VAN THIEL, D.H.; GAVALER, J.S.; SCHADE, R.R. Liver disease and the
hypothalamic pituitary gonadal axis. Seminars in Liver Diseases, v. 5, p.1, 1985.
VAN THIEL, D.H.; KUMAR, S.; GAVALER, J.S.; TARTER, R.E. Effect of liver
transplantation on the hypothalamic–pituitary–gonadal axis of chronic alcoholic men
with advanced liver disease. Alcoholism, Clinical and Experimental Research,
v.14, p. 478-481, 1990.
82
WATNICK, S.; RUEDA, J. Reproduction and contraception after kidney
transplantation. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, v.20, p.308-312,
2008.
WATT, K.D.S.; PEDERSEN, R.A.; KREMERS, W.K.; HEIMBACH, J.K.; SANCHEZ,
W.; GORES, G.J. Long-term probability of and mortality from de novo malignancy
after liver transplantation. Gastroenterology, v. 137, p. 2010-2017, 2009.
WHITE, B.A.; CREEDON, D.J.; NELSON, K.E.; WILSON, B.A. The vaginal
microbiome in health and disease. Trends in Endocrinology and Metabolism, v.
22, p. 389-393, 2011.
WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION.Medical eligibility criteria for
contraceptive use. 4 ed. Atlanta, GA, 2010.
WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Defining sexual health: report of a
technical consultation on sexual health, 28 e 31 January 2002.Geneva, 2006.
Disponível em:
<http.www.who.int/reproductivehealth/topics/gender_rights/defining_sexual_health/e
n/ index.html>. Acesso em: 11 dez. 2011.
WIESNER, R.; EDWARDS, E.; FREEMAN, R.; HARPER, A.; KIM, R.; KAMATH, P.;
KREMERS, W.; LAKE, J.; HOWARD, T.; MERION, R.M.; WOLFE, R.A.; KROM, R.
Model for End-Stage Liver Disease(MELD) and allocation of donor livers.
Gastroenterology., v. 124, n. 1, p. 91-6, 2003.
WYLD, L.; INGRAM, C.E. Screening of the population for breast cancer. Surgery, v.
25, p. 254-256, 2007.
ZERNER, J.; DOIL, K.L.; DREWRY, J.; LEEBER, D.A. Intrauterine contraceptive
device failures in renal transplant patients. The Journal of Reproductive Medicine,
v. 26, p. 99-102, 1981.
83
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(RESOLUÇÃO n.196/96)
Instituição: Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará –
UFC
Investigadores responsáveis: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros; Prof. Dr. José
Huygens Parente Garcia; Dra. Jordana Parente Paiva
Título: Estudo da Função Ovariana e Avaliação Ginecológica das Pacientes
Submetidas a Transplante Hepático.
Convidamos a Sra. ________________________________________, portadora de
cédula de identidade ____________________, a participar do estudo acima intitulado, que
pretende realizar avaliação ginecológica de mulheres com doenças terminais do fígado que
serão e que já foram submetidas ao transplante. Essa avaliação será realizada através da
aplicação de questionários sobre sua satisfação sexual, realização de exames de sangue
para verificar a função do fígado, rins e os hormônios; coleta de exame de prevenção do
câncer de colo do útero (citologia oncótica); colposcopia (exame que analisa com maiores
detalhes o colo do útero através de uma espécie de microscópio), quando houver indicação;
realização de exame de ultrassom transvaginal; mamografia nas que tiverem mais de 40
anos e Histeroscopia (exame que vê com uma câmera, introduzida na mesma posição
ginecológica, sob anestesia local, todo o interior do útero), quando houver indicação.
Aceitando a participação no estudo, a senhora autorizará o preenchimento de uma ficha
com dados referentes à sua história médica-ginecológica e que seja realizado exame
ginecológico com coleta de material para realização de exames (citologia oncótica) antes e
após o transplante; exame de ultrassonografia transvaginal; e colposcopia, Histeroscopia e
mamografia quando houverem indicações. Tais exames não conferem riscos a senhora,
visto que são exames que já fazem parte de toda avaliação necessária à saúde ginecológica
de qualquer mulher. Fica claro que a senhora pode a qualquer momento retirar seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente
de que todas as informações prestadas tornam-se confidenciais e guardadas por força de
sigilo profissional (art. 9◦ do Código de Ética) sem que isso resulte em qualquer penalidade
ou perda dos seus direitos onde recebe atendimento médico. Qualquer dúvida ou perguntas
relativas a esse estudo ou aos seus direitos no que diz respeito a sua participação pode
contatar com o prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros (tel.: (85)33668524; e-mail:
[email protected]) ou a Dra. Jordana Parente Paiva (tel.: (85)86962565; email: [email protected]), como também o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Walter Cantídio (R.). Capitão Francisco Pedro, 1290 – Rodolfo Teófilo –
Fortaleza-CE; fone (85) 33668589/33668613.
E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.
Fortaleza-CE, ______de __________________de 20__.
_________________________________
Assinatura do Pesquisador
_____________________________
Assinatura da Participante
84
APÊNDICE B – FICHA CLÍNICA
N°
Nome:
Idade:
Prontuário
(HUWC):
G
Prontuário
(MEAC):
P
A
Diagnóstico:
Data do TX
Menarca
Menopausa
D.U.M
Deseja Gravidez
□ Sim
□ Não
Ciclo Menstrual:
Intervalo
entre
ciclos
Duração
Exames Laboratoriais:
Prétransplante
Hemoglobina
Hematócrito
Plaquetas
Sódio
Potássio
Cloro
Albumina
Glicose
Albumina
TAP
INR
TGO (AST):
TGP (ALT):
Fosfatase
Alcalina
Gama-GT
Bilirrubina
1 mês
N˚
Absorventes
3 meses
6 meses
1 ano
85
Total
Bilirrubina
Direta
Bilirrubina
Indireta
Ureia
Creatinina
LH
Prolactina
FSH
Testosterona
S-DHEA
MELD
Complicação
Hepática
CHILD
□ Não
Laudo Citopatológico:
Adequabilidade do Material:
Satisfatória
Satisfatória mas limitada por ausência
de dados clínicos (idade, DUM)
Satisfatória mas limitada por
presença de sangue
Satisfatória mas limitada por purulento
Satisfatória mas limitada por áreas
espessas
Satisfatória mas limitada por
dessecamento
Satisfatória mas limitada por ausência
de células endocervicais
Satisfatória mas limitada por outras
causas
□ Sim
Qual______________
Insatisfatória - sem identificação da
lâmina ou identificação errada
Insatisfatória – identificação da
lâmina não coincide com a do
formulário
Insatisfatória – material escasso ou
hemorrágico
Insatisfatória – dessecamento
Insatisfatória – áreas espessas
Insatisfatória – esfregaço purulento
Insatisfatória – lâmina danificada ou
ausente
Insatisfatória por outras causas
86
Dentro dos limites da normalidade
Alterações Benignas Reativas ou
Reparativas
Alterações em Células Epiteliais e
em Células Escamosas
Atipias de significado
indeterminado
Efeito citopático compatível com
HPV
NIC I (Displasia Leve)
NIC II (Displasia Moderada)
NIC III (Displasia
Acentuada/Carcinoma in situ)
Carcinoma Escamoso Invasivo
Inflamação
Metaplasia escamosa
Reparação
Atrofia com inflamação
Radiação
Outros _________
Microbiologia
Em Células Glandulares
Lactobacilos
Atipias de significado indeterminado
Adenocarcinoma in situ
Cocos
Bacilos
Adenoma invasor
Outras neoplasia malignas
Sugestivo de Chlamydia sp
Actinomyces sp
Células endometriais presentes
Candida sp
Observações gerais
Trichomonas vaginalis
Vírus do grupo Herpes
Gardnerella vaginalis
Outros
Data da Liberação do Resultado____/____/___
Fonte: Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais. MINISTÉRIO DA SAÚDE/
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2012.
COLPOSCOPIA
NOMENCLATURA DA SBPTGIC
Paciente
Menarca
Fumo
Est.
Civil
Idade
Menopausa
□ Sim
Idade 1˚
coito
□ Não
G
N˚
Parceiros
D.U.M
□ Sim
HIV
P
□ Não
A
87
Informações Clínicas
□ Puerpério
□ Pós-Aborto
□
□
Histerectomia Cauterização
□
□
Quimioterapia Radioterapia
Colposcopia:
Vulva:
□ Normal
□ Menopausa
□ CAF
□ Biópsia
□ Vulvite
□
□ Verruga
Micropapilomatose
Biópsia □ Não □
Realizada
Radioterapia
□ ACO
□ DIU
□
Sang □
Anormal
□
Outros □
______
□
R. □
Acetobranca
Discromia
□
Tumor □ Câncer
Benigno
Local_________
□Liquen
Escleroso
□ Outros
Vagina:
□Normal
T.
Schiller
□ ZTA
□ Colpite □Colpite
Focal
□Verruga □ Cisto
□
Negativo
□
Positivo
Biópsia
□Colpite
□ TN
Micropapilar
□
Tumor □ Câncer
Sólido
□ Realizada □
Não
Realizada
Colo:
□
Ausent
e
Endocérvice Epitélio □ Plano
:
:
Vasos:
Muco:
Ectocérvice:
□
Cristalin
o
□
Papilar
□
Típicos
□ Opaco
□ Purulento
□
Hemático
□ Polipóide
□ ZTN
□ ZTA
□ Friáveis
□ Atípicos
□
Endocervic
al
□ Erosão
□
Não
visibilizad
a
□
Miscelâne
a
□
Exuberante
s
JEC: □ Justa □
Orificial
Ectocervica
l
ZTN: □ Colpite
□ Dentro da □ Fora da □
Dentro
88
ZT
ZT
□
Epitélio
Acetobranco
□ Mosaico
ZTA
□ Pontilhado
□ Leucoplasia
□
Vasos
Atípicos
Biópsia:
□
Não
Realizada
Conclusão:
e Fora da
ZT
□ Tênue
□
Espesso
□ Fino
□
Grosseiro
□ Fino
□
Grosseiro
□ Tênue
□
Espessa
□ Imagens □
□
Associadas
Suspeita
Outras___
Invasão
□ Realizada: □ às:
□
□
Curetag
Endocervical
□ Normal
□ Anormal
□ Insatisfatória
Fonte: TATTI; BORNSTEIN; PRENDIVILLE, 2013.
Mamografia
BI-RADS:
□ 1 Negativo
□ 4 Achado
suspeito
□ 5 Achado
altamente
suspeito
□ 2 Achado
tipicamente
benigno
□ 4a Suspeição
baixa
□ 6 Achado cuja
malignidade já
está comprovada
□ 3 Achado
provavelmente
benigno
□ 4b Suspeição
intermediária
□ 0 Exame
incompleto
□ 4c Suspeição
alta
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama.
Cadernos de Atenção Básica, n° 13, 2013.
Ultrassom Transvaginal
Medidas Uterinas:
Longitudinal
Anteroposterior
Transverso
Volume Uterino
______cm³
Eco Endometrial
_____mm
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________
89
Vol. OD
_________ cm³
Vol. OE
_________cm³
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________
Histeroscopia
Fase do Ciclo
Colo
Uterino
□ 1˚
Vagina
□ Único
□ Normal
Pólipos:
□
Anormal
□ Não
□
2˚
□
Duplo
□
Sim
Distensibilidade:
Tamanho:
□ Anormal
□ Outros
Achados________
□
Não
Cavidade Uterina
Malformações:
□ Não
□ Normal
□ Sim
□
□
Parede Parede
Anterio Posterio
r
r
Outros:
□ Macropapilares
□
Neoplásico
□ Não
□ Sim
Estenose:
□
□ Anormal
Normal
Outros Achados:
Superfície:
Pólipo:
□ Não
Localização
:
□ Normal
□ Indeterminada
Canal Endocervical
□ Criptas Micro□ Médio-papilares
papilares
□ Sim
□ Funcional
Sinéquias: □ Sim
□ Não
Outros Achados:
Deformada:
□
Menopausada
□
Sim
□
Aumentada
□ Grande
Endométrio
□ Regular
□
□
Único Múltiplo
s
□
□
Latera Lateral
lE
D
Qual?
__________
□ Reduzida
□
□
Pequena Atrófica
□ Irregular
□
□ Neoplásico
Funcional
□
Fundical
□
Séssi
l
□
Pediculad
o
90
Mioma
Submucoso:
Polipóide:
Localização:
Extensão da
cavidade
envolvida:
□ Não
□ Sim
□ Único
□ Não
□ Múltiplos
□ Sim
□ Séssil
□
□
□
□
□
Parede Parede Lateral Lateral Fundical
Anterior Posterior
E
D
Vascularização
□ Sim
superficial:
□ Pinol
□
□
Séssil Pediculado
□ Não
Outros:
Espessamento
Endometrial:
Vascularização:
□ Não
□ Sim
□ Polipóide
□ Focal
□ Normal
□ Típica
□ Atípica
Sinéquias
□ Não
□
Anormal
□ Sim
□ Mínima
□ Severa
□ Adenomiose
Orifício Tubário
Visualizado:
Biópsia
Endometrial:
□ Não
Resultado Biópsia:
□
Difuso
□
Atrófica
□ Outros Achados:
□D
□ Sim
□E
□ Dirigida
□ Não-dirigida
91
APÊNDICE C - AVALIAÇÃO DA SAÚDE VAGINAL
A.
Secreção vaginal:
□ Sem atrofia: normal, presença de secreção vaginal clara nas paredes
vaginais.
□ Leve: superficial camada de secreção, dificuldade na inserção do especulo.
□ Moderado: secreção escassa, pode ser necessário lubrificar o espéculo
para inseri-lo sem dor. É□ Severa: ausência, presença de inflamação,
ulceração, necessária lubrificação do especulo para prevenir dor.
B.
Integridade do epitélio vaginal:
□ Sem atrofia: normal.
□ Leve: superfície vaginal sangra com arranhão.
□ Moderada: superfície vaginal sangra com pequeno contato.
□ Severa: superfície vaginal tem petéquias antes do contato, sangra com
pequeno contato.
C.
Espessura da superfície vaginal:
□ Sem atrofia: rugosidade e elasticidade total.
□ Leve: pouca rugosidade, com alguma rugosidade em toda a vagina.
□ Moderada: lisa, alguma elasticidade em toda a vagina.
□ Severa: lisa, sem elasticidade, estenose, aperto em um terço superior da
vagina, perda do tônus vaginal.
D.
Coloração da vagina:
□ Sem atrofia: rosa.
□ Leve: rosa claro.
□ Moderada: cor pálida.
□ Severa: transparente, nenhuma cor ou inflamada.
E.
pH vaginal:
□ Sem atrofia: < 5
□ Leve: 5 a 5,49
□ Moderada: 5,5 a 6,49
□ Severa: ≥ 6,5
Fonte: Manoniani et al.,2004 - modificado por Jordana et. al., 2011.
92
ANEXO A - ÍNDICE DE FUNÇÃO SEXUAL FEMININO (IFSF)
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Profissão:
Idade:
Sexo:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca:
Ciclos menstruais:
Gestações:
Métodos contraceptivos:
Sexarca:
QUESTIONÁRIO
1. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você sentiu desejo ou interesse sexual?
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
2. Nas últimas 4 semanas, como é que você classificaria seu nível (grau) de desejo
ou interesse sexual?
☐ 5 = muito alta
☐ 4 = Alta
☐ 3 = moderado
☐ 2 = Baixa
☐ 1 = nenhum ou muito pouco
3. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você se sente sexualmente excitada
("ligada") durante a atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
4. Nas últimas 4 semanas, como você taxa seu nível de excitação sexual ("turn on")
durante a atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = muito alta
☐ 4 = alto
☐ 3 = moderado
☐ 2 = baixo
☐ 1 = nenhum ou muito pouco
93
5. Nas últimas 4 semanas, como você ficou sexualmente excitada durante atividade
ou relação sexual?
☐ 0 Nenhuma atividade sexual
☐ 5 confiança muito alta
☐ 4 alta confiança
☐ 3 moderada confiança
☐ 2 Baixa confiança
☐ 1 nenhuma ou muito baixa confiança
6. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você foi satisfeita com a sua excitação
durante a atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
7. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você ficou lubrificada ("molhada") durante
atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
8. Nas últimas 4 semanas, qual foi a dificuldade para se tornar lubrificada
("molhada") durante a atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 1 = Extremamente difícil ou impossível
☐ 2 = Muito difícil
☐ 3 = Difícil
☐ 4 = um pouco difícil
☐ 5 = difícil ílima
9. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você manteve sua lubrificação
("molhamento") até a conclusão da atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
10. Nas últimas 4 semanas, qual a dificuldade para manter a sua lubrificação
("molhamento") até a conclusão atividade ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 1 = Extremamente difícil ou impossível
☐ 2 = Muito difícil
☐ 3 = Difícil
94
☐ 4 = um pouco difícil
☐ 5 = difícil
11. Nas últimas 4 semanas, quando você teve estimulação ou relação sexual, com
que frequência atingiu o orgasmo (clímax)?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Quase sempre ou sempre
☐ 4 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 2 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 1 = Quase nunca ou nunca
12. Nas últimas 4 semanas, quando você teve estimulação ou relação sexual, qual a
dificuldade para você atingir o orgasmo (clímax)?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 1 = Extremamente difícil ou impossível
☐ 2 = Muito difícil
☐ 3 = Difícil
☐ 4 = um pouco difícil
☐ 5 = difícil
13. Nas últimas 4 semanas, qual o grau de satisfação que você estava com sua
capacidade de atingir orgasmo (clímax) durante a atividade
ou relação sexual?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Muito satisfeito
☐ 4 = moderadamente satisfeitos
☐ 3 = Igualmente satisfeita e insatisfeita
☐ 2 = moderadamente insatisfeita
☐ 1 = Muito insatisfeita
14. Nas últimas 4 semanas, qual o grau de satisfação que você teve com a
proximidade emocional durante atividade sexual entre você e seu parceiro?
☐ 0 = Nenhuma atividade sexual
☐ 5 = Muito satisfeita
☐ 4 = moderadamente satisfeita
☐ 3 = Igualmente satisfeita e insatisfeita
☐ 2 = moderadamente insatisfeitos
☐ 1 = Muito insatisfeita
15. Nas últimas quatro semanas, qual o grau de satisfação que você teve com o
relacionamento sexual com o seu parceiro?
☐ 5 = Muito satisfeita
☐ 4 = moderadamente satisfeita
☐ 3 = Igualmente satisfeita e insatisfeita
☐ 2 = moderadamente insatisfeita
☐ 1 = Muito insatisfeita
16. Nas últimas quatro semanas, qual o grau de satisfação que você teve com a sua
vida sexual?
☐ 5 = Muito satisfeita
☐ 4 = moderadamente satisfeita
95
☐ 3 = Igualmente satisfeita e insatisfeita
☐ 2 = moderadamente insatisfeita
☐ 1 = Muito insatisfeita
17. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você sentiu desconforto ou dor
durante a penetração vaginal?
☐ 0 = Não tentei manter relações sexuais
☐ 1 = Quase sempre ou sempre
☐ 2 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 4 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 5 = Quase nunca ou nunca
18. Nas últimas 4 semanas, quantas vezes você sentiu desconforto ou dor
no transcurso da penetração vaginal?
☐ 0 = Não tentei manter relações sexuais
☐ 1 = Quase sempre ou sempre
☐ 2 = Na maioria das vezes (mais de metade do tempo)
☐ 3 = Às vezes (cerca de metade do tempo)
☐ 4 = Poucas vezes (menos da metade do tempo)
☐ 5 = Quase nunca ou nunca
19. Nas últimas 4 semanas, como é que você classificaria seu nível (grau) de
desconforto ou dor durante ou no transcurso da penetração vaginal?
☐ 0 = Não tentei manter relações sexuais
☐ 1 = muito alto
☐ 2 = alto
☐ 3 = moderado
☐ 4 = baixo
☐ 5 = nenhum ou muito baixo
Fonte: ROSEN, R.; BROWN, C.; HEIMAN, J.; LEIBLUM, S.; MESTON, C.; SHABSIGH, R.;
FERGUSON, D.; D'AGOSTINO, JR. R. O índice de função sexual feminina: instrumento
autoinformativo para a avaliação da função sexual feminina. J Sex Marital Ther. v. 26, p. 191-208,
2000.
96
ANEXO B – BANCO DE DADOS DO AMBULATÓRIO CIRÚRGICO DE
TRANSPLANTE DO HOSPITAL WALTER CANTÍDIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO CEARÁ (HUWC/UFC)
200
NÚMERO DE TRANSPLANTES ANO 2002 A 2013
200 200 200 200 200 200 200 201
201
201
201
Tota
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
l
8
28
53
55
55
62
73
82
91
126
127
103
863
ÓBITOS DOS TRANSPLANTADOS ANO 2002 A 2013
200 200 200 200 200 200 200 200 201 201
201
201
Tota
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
l
2
12
17
20
22
19
26
26
35
27
30
15
252
TOTAL DE TRANSPLANTES E ÓBITOS EM MULHERES E HOMENS QUE
OCORRERAM NO HOSPITAL WALTER CANTÍDIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO CEARÁ DE JANEIRO DA 2012 A SETEMBRO 2013
GÊNERO
TRANPLANTADOS
ÓBITOS N (%)
HOMENS
168
27 (16%)
MULHERES
62
18 (29%)
Total
230
45 (19,5%)
97
200
ÓBITOS EM FILA DE ESPERA ANO 2002 A 2013
200 200 200 200 200 200 200 201
201
201
201
Tota
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
l
2
26
27
44
38
42
32
23
40
37
33
13
357
98
FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS HEPÁTICAS EM MULHERES E HOMENS
TRANSPLANTADOS DO AMBULATÓRIO CIRÚRGICO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO
DO COMPLEXO HOSPITALAR WALTER CANTÍDIO/MEAC
MULHERES
HOMENS
TOTAL
DIAGNÓSTICO
N (%)
N (%)
N (%)
Cirrose alcoólica
0 (0%)
40 (23,8%)
40 (17,3%)
Hepatites virais
Cirrose Alcoólica e Hepatite
Vírus C
Hepatite Vírus C e
Hepatocarcinoma
Cirrose Criptogênica
Cirrose Alcoólica e
Hepatocarcinoma
Hepatite Vírus B e D e
Hepatocarcinoma
Hepatite Vírus B e
Hepatocarcinoma
Hepatite Autoimune
11 (17,8%)
33 (19,6%)
44 (19,1%)
0 (0%)
15 (8,9%)
15 (6,5%)
9 (14,5%)
14 (8,3%)
23 (10%)
11 (17,8%)
14 (8,3%)
25 (11%)
0 (0%)
7 (4,2%)
7 (3,1%)
0 (0%)
7 (4,2%)
7 (3,1%)
0 (0%)
5 (3%)
5 (2,2%)
11 (17,8%)
5 (3%)
16 (7%)
Síndrome de Budd Chiari
1 (1,6%)
4 (2,3%)
5 (2,2%)
Hepatocarcinoma
1 (1,6%)
3 (1,8%)
4 (1,7%)
Doença de Wilson
3 (4,9%)
3 (1,8%)
6 (2,6%)
Hemocromatose
Colangite Esclerosante
Primária
Criptogênica e
Hepatocarcinoma
Cirrose Alcoólica + Hepatite
Vírus C + Hepatocarcinoma
1 (1,6%)
2 (1,2%)
3 (1,3%)
1 (1,6%)
2 (1,2%)
3 (1,3%)
2 (3,2%)
2 (1,2%)
4 (1,7%)
0 (0%)
2 (1,2%)
2 (1%)
Cirrose Biliar Primária
Hepatite Fulminante
Hemocromatose e
Hepatocarcinoma
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Cirrose Alcoólica + Hepatite
Vírus B + Hepatocarcinoma
Niemann Pick
0 (0%)
4 (6,4%)
1 (0,6%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
5 (2,2%)
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
Doença de Caroli
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
Hipofiria
0 (0%)
1 (0,6%)
1 (0,4%)
Situação Especial
Hepatite Vírus B e C +
Hepatocarcinoma
Cirrose Biliar Secundária +
Hepatite Vírus C
Sindrome Compartimental
Neoplásica
Re-transplante
1 (1,6%)
1 (0,6%)
2 (1%)
1 (1,6%)
0 (0%)
1 (0,4%)
1 (1,6%)
0 (0%)
1 (0,4%)
1 (1,6%)
0 (0%)
1 (0,4%)
3 (4,8%)
1 (0,6%)
4 (1,7%)
Total
62 (100%)
168 (100%)
230 (100%)
99
ANEXO C – CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH
Classificação de Child-Turcotte-Pugh
Pontos
1
2
3
Bilirrubinas (mg/dL)
<2
2-3
>3
Albumina (g/dL)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
INR
<1,7
1,8-2,3
>2,3
Ascite
Não
Leve ou facilmente
Moderada a
controlada
acentuada
Grau 1-2
Grau 3-4
Encefalopatia
Não
CHILD A: 5-6; CHILD B: 7-9; CHILD C: 10-15
100
ANEXO D – FÓRMULA MATEMÁTICA DO ESCORE MELD
MELD = 10 x [0,957 x Loge (creatinina mg/dl) + 0,378 x
Loge(bilirrubina mg/dl) + 1,120 x Loge (INR) + 0,643]
101
ANEXO E – CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
Categoria de BI-RADS
Interpretação
0
Exame incompleto
1
Exame negativo
2
Exame com achado tipicamente benigno
3
4
Exame com achado provavelmente
benigno
Exame com achado suspeito
5
Exame com achado altamente suspeito
6
Exame com achados cuja malignidade já
está comprovada
102
ANEXO F